Prevalencia de la fiebre reumática cardíaca detectada por el ecocardiograma

 Autor/a: Dres. Marijon E, Ou P, Celermajer DS, et al N Engl J Med 2007;357:4706

Introducción

En los países no desarrollados la fiebre reumática cardíaca (FRC) constituye una de las principales causas de morbilidad y de muerte prematura. La tasa es de 1-5 casos por 1000 niños en edad escolar. Obviamente esto se debe a que en esos países no se aplican o no cuentan con programas de salud adecuados ya que la prevención primaria es altamente eficaz para reducir la tasa de FRC. Por su parte, la prevención secundaria permite la administración de antibióticos profilácticos y un control médico periódico.

La ecocardiografía es más sensible que la auscultación para detectar lesiones valvulares y los nuevos equipos portátiles permiten estudiar grandes números de niños en edad escolar. Por otra parte, el informe 2004 de expertos de la OMS estableció que el compromiso reumático de una válvula cardíaca sin manifestación clínica, pero diagnosticada por ecocardiografía debe ser tratada como FRC.

Los autores de este trabajo evaluaron la hipótesis de que un registro ecocardiográfico en poblaciones infantiles puede mostrar una mayor prevalencia de casos de FRC que el examen clínico.

Métodos

El registro se realizó con poblaciones infantiles en edad escolar de Camboya y Mozambique, que se caracterizan por tener una elevada tasa de ERC. Un primer estudio tuvo lugar en Phnom Penh, Camboya durante los años 2002-2003 donde se observó una incidencia importante de valvulopatías reumáticas en la población.
Posteriormente, se decidió repetir la investigación con procedimientos más rigurosos y confirmando la presencia de FRC mediante múltiples observadores. Este segundo estudio se realizó en Mozambique a partir de octubre 2005 e incorporó a 2170 alumnos de 6 escuelas primarias seleccionadas al azar.

Cada participante fue sometido a una historia clínica detallada y se efectuó una ecocardiografía usando un transductor SonoSite 4,2 MHz. Todos los niños que presentaron alteraciones cardíacas con el ecocardiograma portátil recibieron un nuevo estudio ecocardiográfico en el Maputo Heart Institute utilizando un transductor Philips Sonos 4500 4–7 MHz. Las imágenes fueron registradas en super-VHS videotape para posterior análisis por 3 independientes especialistas expertos en el diagnóstico de ERC.

En los niños en que se diagnosticó FRC y presentaban lesión valvular significativa se los medicó con aspirina y antibióticos. A todos los niños con diagnóstico de FRC se los controló periódicamente cada 6 meses y se les inició tratamiento toda vez que se registró un progreso de la lesión por ecocardiografía.

Definiciones clínicas y ecocardiográficas

Los casos en que se auscultó un soplo orgánico y se comprobó lesión valvular ecocardiográfica se consideraron FRC clínicamente detectada. Solamente se estudiaron las válvulas izquierdas. Se definió como FRC la presencia de cualquier evidencia de regurgitación mitral o aórtica detectada en dos planos por ecocardiografía Doppler, asociada con al menos dos de las siguientes alteraciones morfológicas: restricción de la movilidad de la valva, engrosamiento focal o generalizado de la valva, o del aparato subvalvular.

Resultados

Cambodia. De los 3677 escolares examinados, el 52,0% eran varones y el promedio de edad fue de 11,7±2,5 años. Ocho niños presentaron evidencia clínica de FRC confirmada por ecocardiografía (2 casos por 1000 niños) y 5 de ellos debieron ser tratados porque reunían los criterios de FRC aguda.

En 79 niños se observó evidencia ecocardiográfica de regurgitación de una de las válvulas izquierdas con características morfológicas de FRC representando una prevalencia de 21,5 casos por 1000 niños (95% IC, 16,8 a 26,2) (Fig. 1). De los 79 niños, 61 (77,2%) tenían lesión de la válvula mitral, 8 de la válvula mitral y de la aórtica y 10 de la válvula aórtica. Todas estas lesiones produjeron fenómenos de regurgitación exclusivamente.

Mozambique. De los 2170 niños examinados el 47,5% eran varones y el promedio de edad fue de 10,6±2,5 años. Tres niños tenían antecedentes de FRC aguda, pero sin soplos al examen físico. En 5 niños se diagnosticó FRC por la clínica y se confirmó por ecocardiografía lo que corresponde a una prevalencia de 2,3 casos por 1000 (95% IC, 0.3 a 4.3). Dos de estos niños tenían FRC aguda y fueron tratados acorde.

En 66 niños hubo evidencia ecocardiográfica de regurgitación valvular de carácter reumático, representando una prevalencia de 30,4 casos por 1000 (95% IC, 23,2 a 37,6) (Fig. 1). De estos 66 niños, 63 (95,5%) tenían solamente regurgitación mitral, 2 tenían regurgitación de ambas válvulas y uno tenía solamente regurgitación aórtica. No hubo casos de estenosis valvular.

Figura 1. Número de casos por 1000 niños estudiados en búsqueda de signos clínicos y ecocardiográficos de FRC en Camboya y Mozambique. El ecocardiograma mostró una capacidad 10 veces mayor que la clínica para detectar la presencia de lesiones valvulares.

Discusión

Los hallazgos de este estudio epidemiológico muestran que el ecocardiograma puede detectar 10 veces más casos de FRC que el examen clínico. Existen al menos dos razones de peso para obtener una información precisa sobre la prevalencia de la FRC en los niños: elaborar planes regionales de salud e identificar los niños afectados para que reciban prevención secundaria. Si bien muchos casos de alteraciones reumáticas de las válvulas cardíacas ser resuelven espontáneamente, muchos progresarán hacia manifestaciones clínicas durante la etapa adulta. El tratamiento profiláctico y los controles periódicos, cuando son administrados adecuadamente, pueden ser altamente eficaces para prevenir la progresión de la enfermedad.

La observación de que, en este estudio, alrededor del 90% de los casos de FRC eran clínicamente silenciosos y sin la auscultación de soplos, sugiere que el registro ecocardiográfico es una excelente estrategia para optimizar la detección de la FRC e implementar la prevención primaria y secundaria.