Rev Cub Med Mil vol.49 no.3 Ciudad de la Habana jul.-set. 2020 Epub 25-Nov-2020
INTRODUCCIÓN
El taponamiento es un síndrome clínico hemodinámico con diferentes grados de severidad, que puede ir desde ligeros aumentos de la presión intrapericárdica sin repercusión clínica hasta un cuadro grave de bajo gasto cardíaco y muerte. La principal manifestación clínica es la disnea, y en ocasiones puede haber dolor torácico. El diagnóstico de taponamiento se hace sobre la base de la demostración de compromiso hemodinámico, en presencia de derrame pericárdico moderado o grave. Los criterios diagnósticos de taponamiento son: ingurgitación yugular, pulso paradójico e hipotensión arterial.1 El diagnóstico etiológico final del taponamiento cardíaco se basa de acuerdo a lo normado en el protocolo diagnóstico terapéutico para el estudio de la enfermedad pericárdica.1
Esta urgencia tiene múltiples causas; las más frecuentes: la traumática, la neoplásica y la tuberculosis. Es muy raro durante el lupus eritematoso sistémico (LES).1
El LES puede ocasionar derrames pericárdicos de gran cuantía, pero no ocasiona una tensión pericárdica que produzca los trastornos hemodinámicos del taponamiento. Cuando ocurre la tensión pericárdica y aparecen trastornos hemodinámicos, es una urgencia que puede ser fatal, por el carácter autoinmune de la enfermedad y la toma sistémica, fundamentalmente renal, que empeora el pronóstico.
Aunque la afectación cardiaca asintomática en el LES es infrecuente, la introducción de la ecocardiografía en el arsenal diagnóstico habitual, ha aumentado la identificación de derrames pericárdicos asintomáticos, hasta en un 48 % de los casos.2,3,4,5 No obstante, está descrito que el taponamiento cardíaco puede ser la primera manifestación de LES.6,7,8
La resonancia magnética cardiovascular, permite una evaluación integral en pacientes con LES y sospecha clínica de miocarditis. Evalúa parámetros anatómicos y funcionales, afectación del pericardio y caracteriza al miocardio. Detecta áreas de inflamación o necrosis, por tanto es útil para el diagnóstico de miocarditis aguda.9
La afectación del pericardio es la manifestación cardíaca más frecuente del LES, sin embargo, es infrecuente la aparición de taponamiento cardíaco durante el curso de la enfermedad y más infrecuente todavía, que el taponamiento cardíaco sea la forma de presentación.5,6,7
Se presenta este caso para destacar la importancia del diagnóstico precoz, en una paciente que debuta con una de las formas menos frecuentes de LES.10
CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente de 47 años, que acude a emergencia del hospital con anasarca, disnea, polipnea, ortopnea, dolor torácico intenso, punzante, toma del estado general, astenia, anorexia, poliartralgia, artritis, fiebre de 38 °C, cianosis, desvanecimiento, sin fuerzas para caminar, obnubilación, ansiedad marcada y lesiones dermatológicas.
Al exámen físico:
Respiratorio: murmullo vesicular muy disminuido hacia las bases pulmonares. Cardiovascular: ruidos cardíacos muy dismiuidos de intensidad, muy difíciles de auscultar. No roce. Ingurgitación yugular y pulso periférico paradójico biferiens, filiforme, corazón quieto, no se auscultan ruidos cardíacos, presión arterial muy baja (triada de Beck). Presión arterial: 60/0 mm Hg. FC: 168 latidos/min.
Se realizó electrocardiograma de 12 derivaciones y muestra signos evidentes de microvoltaje, tanto en derivaciones estándares como en precordiales (R en D1, en D2 y en D3 < de 15 mm).
En la radiología de tórax a distancia tele, es llamativa un área cardíaca muy aumentada (indíce cardiotoracico > 64 %), en forma de copa invertida. Los campos pulmonares están sin congestión. Se aprecian derrames pleurales en senos cardiofrénicos (Fig. 1).
Fig. 1 Índice cardiotorácico aumentado (por encima de 64 %) con imagen cardiaca en forma de copa invertida.
En el ecocardiograma se muestra derrame pericárdico de 242 mm, grande, que colapsa las cavidades cardíacas derechas y como la presión en la vena cava inferior se hace muy elevada, por el efecto hemodinámico, el colapso se reduce a menos del 50 %.
Es muy llamativa la deformidad del área cardíaca, por el taponamiento típico.
Se realizó pericardiocnetesis por vía de Marfam y se extrajeron 4000 mL de líquido serohemático, del cual se aislaron células LE ++++ y proteína C reactiva, 4250 mg/L.
También tenía volumen urinario escaso, creatinina en 897 mmol/L y eritrosedimentación de 130 mm/ h.
Se diagnosticó un taponamiento cardíaco, con nefritis lúpica grave como debut de un lupus eritematoso. Se canalizó vaso central y se inició hemodialisis.
Entre los estudios realizados en sangre, estuvieron:
Serología VDRL. 2:1 (falsa positiva)
Eritrosedimentación acelerada (130 mm/h)
Celulas LE positivas++++, en 7 muestras (de 10 tomadas)
Leucograma: 13 X 109 g/L
Neutrófilos: 69 %
Linfocitos: 26 %
Stab: 4 %
Eosinófilos: 1 %
Hemoglobina: 9 g %
Hematocrito: 29,7 Volúmenes %
Proteína C Reactiva: 876 mg/L
Proteínas totoales: 4 g/L
Indíce albumina/golobulina invertido
VIH: No reactivo (negativo)
Antígeno de superficie: Negativo
TGP: 28 mmol/L
LDH: 162 mmol/L
GGT: 55 mmol/L
Colesterol: 7,64 Mmol/L
Triglicéridos: 4,7 Mmol/L
HDL-c: 0,5 Mmol/L
LDL-c: 4,21 Mmol/L
Informe de biopsia de piel: Se aprecia hiperqueratosis en tapones crónicos, atrofia de las diferentes capas que forman la piel, sobre todo epidérmica, infiltrados linfocíticos alrededor de los anexos epidérmicos, incontinencia pigmentaria.
Diagnóstico: compatible con LES.
La creatinina tuvo valores de 1600 mmol/L.
Se solicitó realizar ventana pericárdica (pericardio-peritoneo) que mejoró la hemodinamia. Se admistró metrotexate y prednisona, junto a la hemodialisis. Tres meses después, la paciente presenta estabilidad clínica y hemodinámica.
En la Fig. 2 se muestra el ecocardiograma dópler, vista de 4 cámaras desde el ápex cardíaco, puede visualizarse el colapso del ventrículo derecho, la deformidad del ventrículo izquierdo y el desplazamiento del tabique interventricular por un derrame pericárdico de gran cuantía. Hay disfunción diastólica de ambos ventrículos (realizado antes de la pericardiocentesis).
Fig. 2 Ecocardiograma dópler que muestra colapso del ventrículo derecho, la deformidad ventrículo izquierdo y el desplazamiento del tabique interventricular por un derrame pericárdico de gran cuantía.
En la Fig. 3 se muestra una vista subxifoidea del ecocardiograma dópler. Se observa el derrame pericárdico que afecta la función del ventrículo derecho por colapso de su cavidad, a expensas de su ápex. Hay dificulta de llenado de las cavidades cardíacas, con disfunción diastólica (después de la pericardiocentesis). El derrame se presenta en todas las caras del corazón, colapsa las cavidades derechas y deforma la silueta cardíaca, el ventrículo derecho está colapsado por la presión intrapericárdica ocasionada por el derrame, el ventrículo izquierdo tiene la silueta deformada por el gran derrame, el tabique interventricular está desplazado.
COMENTARIOS
El taponamiento cardiaco representa un desafío para los profesionales de la salud. Este trastorno tiene características clínicas especiales; hay que saber identificarlas para orientar estudios específicos y confirmar o descartar diferentes posibilidades etiológicas. Incluso se deben tener en cuenta causas raras, como puede ser el LES, para lograr un diagnóstico y tratamiento adecuados. No se debe perder tiempo.5,6,7,8,9
Debe considerarse la afectación autoinmune, además de pericardiocentesis, ventana pericárdica; es necesario el tratamiento con colchicina, aspirina, metrotexate y predniosona.10
Lograr el diagnóstico precoz del taponamiento cardíaco, preserva la vida del enfermo. Cuando la etiología es el LES, es una emergencia mayor. Esta entidad, al poseer importantes efectos sistémicos, requiere de un tratamiento oportuno, efectivo y específico. En estos enfermos, el enfoque terapéutico debe ser siempre multidisciplinario.
