Tenecteplasa vs. alteplasa: ¿nueva alternativa para la trombosis de válvula mecánica?

 Este ensayo clínico aleatorizado, abierto y de no inferioridad comparó la seguridad y eficacia de la tenecteplasa (TNK) con la alteplasa (tPA) en pacientes adultos con trombosis obstructiva de prótesis valvulares mecánicas. Un total de 83 pacientes fueron asignados a recibir tPA en infusión lenta a baja dosis o TNK en bolo ajustado al peso corporal. El objetivo principal fue evaluar el éxito trombolítico completo y la aparición de complicaciones mayores.

Los resultados demostraron que la tecneplasa fue superior en términos de eficacia, alcanzando una tasa de éxito trombolítico completo del 97,5% frente al 81,5% con alteplasa. Además, los pacientes tratados con TNK presentaron mayor probabilidad de éxito con la primera dosis del fármaco y una estancia hospitalaria significativamente más corta. No se observaron diferencias relevantes en la frecuencia de eventos adversos mayores o menores entre ambos grupos.

En conclusión, la tecneplasa se perfila como una alternativa segura y eficaz a la alteplasa para el tratamiento de la trombosis de prótesis valvulares mecánicas, con la ventaja adicional de una administración más sencilla y un posible mayor beneficio clínico en la práctica real.

Julia Piñana: "La tenecteplasa mostró eficacia similar a la alteplasa, mayor éxito con la primera dosis y menor estancia hospitalaria, sin aumentar eventos graves; sin embargo, el estudio presenta importantes limitaciones al incluir principalmente una población joven con bajo riesgo hemorrágico". #BlogSEC @jovenesSECComparte en 

Comentario

La trombosis de válvula cardiaca protésica (PVT) constituye una complicación grave y potencialmente letal posterior al reemplazo valvular. Su incidencia es significativamente mayor en las prótesis mecánicas que en las bioprótesis, y ocurre con mayor frecuencia en las válvulas tricúspide, mitral, aórtica y pulmonar, en orden decreciente de presentación.  El espectro de la trombosis de válvulas abarca desde hallazgos incidentales en pruebas complementarias hasta manifestaciones clínicas con obstrucción valvular o eventos tromboembólicos.

Respecto al abordaje terapéutico óptimo de la PVT obstructiva, la cirugía sigue siendo la opción de primera línea en pacientes críticos. Los fibrinolíticos en infusión lenta y de baja dosis parecen reducir las complicaciones sin comprometer la eficacia trombolítica. La elección entre cirugía y fibrinólisis debe realizarse en el contexto del heart team con indicación IA en las últimas guías de valvulopatías 2025 de la ESC1. Actualmente, la tPA administrada en infusión lenta a dosis bajas es el agente trombolítico de referencia, con tasas de éxito reportadas entre el 85 % y el 90 %2,3.

La TNK ha demostrado ventajas clínicas en diversos contextos, incluyendo el accidente cerebrovascular isquémico. Su elevada especificidad por la fibrina, prolongada vida media y resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 confieren un mayor potencial fibrinolítico, lo que permite su administración en un único bolo. En este contexto, el presente estudio se diseñó para comparar de manera sistemática la seguridad y eficacia de la tenecteplasa frente a la alteplasa en pacientes con trombosis obstructiva de prótesis valvulares mecánicas.

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, abierto y de grupos paralelos en pacientes consecutivos con PVT en un único centro terciario en la India. Los pacientes, todos de origen asiático, se asignaron aleatoriamente en proporción 1:1 para recibir tPA o TNK. La alteplasa se administró en infusión lenta de baja dosis (25 mg en 6 horas, repetida cada 24 horas hasta un máximo de 150 mg). La tenecteplasa se dio en bolo ajustado al peso (0,5 mg/kg), con posibilidad de repetirlo tras 24 horas si era necesario.

El seguimiento de la efectividad del tratamiento se realizó mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) y cinefluoroscopia. Se consideró éxito completo cuando cumplían los tres criterios: resolución de la trombosis en ETT, normalización del movimiento valvular con fluoroscopia y mejoría clínica de los síntomas. Se definió como éxito parcial si se cumplían dos de estos criterios, y fracaso terapéutico cuando solo se cumplía uno o ninguno.

Durante el periodo del estudio 83 pacientes fueron aleatorizados para recibir TNK (n = 40) o tPA (n = 43). Ambos grupos presentaron un buen equilibrio en las características basales. Todos los pacientes contaban con una prótesis mecánica de disco basculante, implantada desde una mediana de 1,3 años antes de la presentación clínica.

La edad media fue de 39,65 años, y tenían una adecuada clase funcional, habiendo sido un criterio de exclusión la presentación en situación de shock cardiogénico. Respecto a los factores de riesgo conocidos para PVT, el 59% se encontraban infracoagulados, 33% tenían antecedentes de taquiarritmias auriculares y 21% disfunción ventricular.

La localización más frecuente de la trombosis protésica mecánica fue la válvula mitral, seguida de la aórtica y pulmonar; ningún paciente incluido tenía prótesis tricúspide. Los gradientes medios transvalvulares fueron de 16 mmHg en posición mitral y 79 mmHg en posición aórtica, siendo significativamente más altos en el grupo de tPA para la válvula mitral, que constituyó >50% de los pacientes incluidos en el estudio.

Julia Piñana: "Los resultados de este estudio muestran a la tenecteplasa como una opción segura y eficaz en este subgrupo de población: joven y con bajo riesgo hemorrágico". #BlogSEC @jovenesSECComparte en 

Analizando los resultados desde el marco de un ensayo de no inferioridad observamos que, respecto al objetivo primario, la TNK demostró ser no inferior a la tPA. Las tasas de éxito trombolítico global fueron comparables entre ambos grupos, sin embargo, la duración de la estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo tratado con TNK. Además, un mayor número de pacientes tratados con TNK alcanzó el éxito completo con la primera dosis del fármaco, 67,5% en comparación con el 30,2% del grupo de alteplasa. Las tasas de eventos adversos graves, que constituyeron el criterio principal de seguridad, fueron similares entre los grupos. En términos específicos, un paciente del grupo TNK presentó una hemorragia intracraneal fatal, mientras que dos pacientes del grupo tPA sufrieron complicaciones mayores no mortales: uno con hemorragia subaracnoidea y otro con accidente cerebrovascular embólico.

Este estudio presenta varias limitaciones importantes, la primera es su diseño abierto, ya que la mejoría clínica, que constituye uno de los tres criterios de eficacia, fue valorada por el investigador principal, lo que puede introducir sesgo en la valoración de los resultados. A ello se suma que se excluyeron pacientes con shock cardiogénico y solo un pequeño porcentaje de los pacientes presentaba síntomas clase IV de la NYHA, dificultando extrapolar los hallazgos a los subgrupos más graves. Además, el estudio carece de seguimiento a largo plazo, limitando la evaluación de complicaciones tardías. La población estudiada era predominantemente joven y con bajo riesgo de sangrado dada la elevada carga de enfermedad reumática de la región, por lo que no se sabe si los resultados podrían aplicarse a pacientes de mayor edad o con comorbilidades asociadas.

Otras limitaciones adicionales incluyen la ausencia de pacientes con prótesis tricúspide, que basalmente presentan un mayor riesgo trombótico, lo que podría haber dificultado la detección de diferencias significativas entre los grupos de haber sido incluidos en el estudio. Otro punto para discutir, los gradientes medios de la válvula mitral, que representaban la mayor proporción del estudio, fueron significativamente más altos en el grupo control, lo que podría implicar que el tratamiento fuera relativamente menos efectivo en este grupo debido a una valvulopatía más avanzada o compleja de tratar. Del mismo modo, la baja incidencia de eventos embólicos y la elevada tasa de respuesta observada en comparación a estudios previos sugieren que la trombosis estudiada pudiera ser de menor gravedad, lo que podría haber favorecido la respuesta a la fibrinólisis y limitar la generalización de resultados a pacientes con trombosis más compleja o extensa.

En definitiva, aunque los resultados respaldan la seguridad y eficacia de la tenecteplasa en esta población, joven y con bajo riesgo de sangrado, son muchas las limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos y al extrapolarlos a otros subgrupos de pacientes.

Aterosclerosis silenciosa: por qué llegar tarde ya no es una opción

Introducción La dislipidemia continúa siendo uno de los principales determinantes del desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Sin embargo, durante décadas, su abordaje clínico se apoyó en una simplificación excesiva: clasificar a los pacientes según la presencia o ausencia de eventos cardiovasculares previos, dividiéndolos en prevención primaria o secundaria. La evidencia científica más reciente demuestra que esta dicotomía resulta insuficiente para explicar la biología real de la aterosclerosis. Los avances publicados durante 2025, sintetizados por European Heart Journal, consolidan un cambio de paradigma profundo: el riesgo cardiovascular depende de la carga aterogénica acumulada a lo largo del tiempo, más que de un valor aislado de colesterol o de la ocurrencia de un evento clínico. Dislipidemia y continuo aterosclerótico La aterosclerosis es un proceso crónico y progresivo que se inicia décadas antes del primer evento clínico. El colesterol transportado por partículas que contienen apolipoproteína B (ApoB), en particular LDL, es causal en este proceso. La exposición sostenida del endotelio a estas partículas determina la formación, progresión y vulnerabilidad de la placa aterosclerótica. El concepto de LDL-C burden (carga acumulada de colesterol LDL) resume esta idea: no solo importa cuánto colesterol LDL tiene un paciente en un momento determinado, sino cuánto colesterol aterogénico ha acumulado su árbol vascular a lo largo de la vida. Este enfoque explica por qué pacientes sin eventos previos, pero con múltiples factores de riesgo y aterosclerosis subclínica, presentan un riesgo similar al de aquellos con enfermedad establecida. Evidencia clínica reciente El ensayo VESALIUS-CV aportó evidencia definitiva en este sentido. En más de 12.000 pacientes de alto riesgo, con una mediana de edad de 66 años, sin infarto ni accidente cerebrovascular previo, pero con aterosclerosis documentada o diabetes, la inhibición de PCSK9 con evolocumab redujo el LDL-C en aproximadamente un 55% y se asoció a una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores, incluyendo infarto de miocardio, revascularización y mortalidad cardiovascular. Estos resultados desafían la clasificación clásica de prevención primaria y secundaria, y refuerzan el concepto de continuo aterosclerótico, donde la ausencia de eventos no equivale a ausencia de enfermedad. Riesgo residual y nuevos blancos terapéuticos La evidencia también destaca el rol de otros componentes lipídicos en el riesgo cardiovascular residual. La lipoproteína(a) emerge como un determinante genético de riesgo independiente, asociado a mayor incidencia de eventos recurrentes, incluso en pacientes con LDL-C intensamente tratado. Asimismo, los remanentes de lipoproteínas ricas en triglicéridos representan una vía aterogénica frecuentemente subestimada, vinculada tanto al riesgo cardiovascular como a la pancreatitis en casos de hipertrigliceridemia severa. Nuevas terapias dirigidas a ApoC-III y ANGPTL3 confirman que la dislipidemia es un fenómeno complejo, que excede ampliamente al colesterol LDL aislado. Implicancias para la práctica clínica La prevención cardiovascular moderna exige una actitud activa y personalizada. En pacientes con múltiples factores de riesgo, resulta fundamental buscar deliberadamente enfermedad aterosclerótica subclínica mediante herramientas accesibles, como la ecografía vascular periférica o carotídea, el electrocardiograma y un laboratorio ampliado que incluya ApoB y lipoproteína(a). Esperar pasivamente la ocurrencia del primer evento en pacientes con alto riesgo biológico conocido ya no es una estrategia clínicamente defendible. El tratamiento hipolipemiante intensivo debe considerarse en función de la carga aterosclerótica acumulada y no exclusivamente de la historia de eventos. Conclusiones La dislipidemia debe entenderse como una enfermedad dinámica, acumulativa y silenciosa. La evidencia reciente confirma que el riesgo cardiovascular no está determinado por un número aislado de colesterol ni por la frontera artificial entre prevención primaria y secundaria, sino por la exposición prolongada a partículas aterogénicas a lo largo del tiempo. El concepto de LDL-C burden se posiciona hoy como un eje central en la toma de decisiones clínicas. La verdadera prevención cardiovascular no comienza después del evento, sino mucho antes, cuando la enfermedad ya está presente, pero aún no se ha manifestado. Reconocer este continuo aterosclerótico y actuar en consecuencia es, probablemente, uno de los mayores desafíos —y oportunidades— de la cardiología contemporánea.

Casos Clínicos: Mujer de 77 años con precordialgia típica y coronarias angiográficamente normales.

 

Casos Clínicos: Mujer de 77 años con precordialgia típica y coronarias angiográficamente normales.

Un colega envió este resumen de historia clínica:

Doctor, a ver qué opinan de este casito

Mujer de 77 años, con todos los factores de riesgo del mundo… Dolor torácico constante intermitente, “muy isquémico” al interrogatorio: opresivo, con presión, que se irradia al brazo y requiere reposo. Docenas de derivaciones con troponina negativa, ECG normal , posiblemente con taquicardia leve. Ecocardiograma transtorácico completamente normal, cateterismo cardíaco para imágenes coronarias: ¡normal! Sin irregularidades superiores al 50 %. Le hemos explicado varias veces que su corazón está normal, pero está preocupada y estresada: «Esta vez es real», aunque se supone que las imágenes deben tranquilizarnos a nosotros y a ella. ¿Cómo seguimos? ¿No la mandamos a urgencias para que le hagan marcadores cardíacos? Ayúdenme a salir de este círculo vicioso.

 

 

Opinión: La descripción del cuadro me recordó a una entidad que antes llamábamos “SÍNDROME X”, y que hoy se conoce como ANGINA MICROVASCULAR, caracterizado por angina de pecho con coronarias normales. Las mujeres añosas como tu paciente son el grupo etario más afectado por este cuadro. Hoy se sabe que hay pacientes que tienen dolor de pecho anginoso con coronarias normales con o sin isquemia. Cuando es angina sin isquemia demostrable en las pruebas de esfuerzo y coronarias normales se lo denomina ANOCA, mientras que si hay  angina con coronarias normales pero con isquemia demostrable, se lo llama INOCA. En este último cuadro hay un desbalance o desajuste entre el aporte sanguíneo y la demanda miocárdica de oxígeno que puede deberse a una disfunción coronaria microvascular o a un espasmo de la arteria coronaria epicárdica (también conocido como angina vasoespástica) generalmente en el contexto de una aterosclerosis coronaria no obstructiva. Estos pacientes con INOCA tienen isquemia en las pruebas de esfuerzo. A su vez hay pacientes que tienen infarto de miocardio sin aterosclerosis coronaria obstructiva o con estenosis de menos de50% y a ellos se los llama MINOCA. En general, el mecanismo fisiopatológico común a estos cuadros son la DISFUNCIÓN ENDOTELIAL (con menor capacidad vasodilatadora de la microvasculatura), la vasoconstricción microvascular, asociado a vasoconstricción paradójica cuando aumentan las demandas de oxígeno del miocardio. Algunos culpan a ENFERMEDAD VIRAL, también a MECANISMOS HORMONALES, como deficiencia de estrógenos (se ve más en mujeres postmenopáusicas), INFLAMACIÓN, DISFUNCIÓN AUTONÓMICA, ANSIEDAD etc. Lógicamente al diagnóstico de angina microvascular se llega después de una evaluación completa no invasiva como ECG, pruebas de esfuerzo con o sin imágenes de perfusión, ecocardiografía o angiografía coronaria por tomografía computarizada, e invasiva como la angiografía coronaria convencional. Si la angiografía convencional muestra coronarias normales u obstrucciones no significativas en algunos pacientes se puede llevar a cabo pruebas invasivas adicionales como la MEDICIÓN DE LA RESERVA DE FLUJO CORONARIO durante la angiografía coronaria invasiva, pruebas intracoronarias con acetilcolina, la cual en presencia de endotelios sanos produce vasodilatación habiendo vasoconstricción paradójica en presencia de disfunción endotelial, la  PRUEBA DE ADENOSINA etc.

En cuanto al manejo de estos pacientes, si hay evidencia de enfermedad microvascular coronaria, se consideraron aspirina , estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II como terapia de base. Un betabloqueante se considera como terapia de primera línea y un bloqueador de los canales de calcio como terapia de segunda línea para efectos antianginosos. En el caso de angina vasoespástica o espasmo microvascular, un bloqueador de los canales de calcio se consideró como terapia de primera línea y nitratos como terapia de segunda línea. Durante la crisis anginosa a todos los pacientesse les prescribe  nitroglicerina sublingual. Ranolazina, Ivabradina son bloqueadores selectivos de los canales del sodio que se utilizan en ocasiones.