Actuación de los primeros intervinientes en el fenómeno “tormenta eléctrica arrítmica” en un paciente con desfibrilador cardioversor implantable (DCI)

El Desfibrilador Cardioversor Implantable (DCI) es un dispositivo similar a un marcapasos. Su misión es restablecer el ritmo cardiaco normal mediante la aplicación de una descarga eléctrica en caso de aparición de arritmias cardiacas peligrosas.

Actuación de los primeros intervinientes en el fenómeno “tormenta eléctrica arrítmica” en un paciente con desfibrilador cardioversor implantable (DCI)

AUTORES:

1.- José Antonio Casanova Nieto. Diplomado en Enfermería. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (San Javier-Murcia).

2.- José Antonio Subiela García. Diplomado en Enfermería. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (San Javier-Murcia).

3.- Luis Cecilio Ros Rodríguez. Diplomado en Enfermería. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (San Javier-Murcia).

4.- Almudena López García. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (San Javier-Murcia).5.- David Jordán Meroño. Diplomado en Enfermería. Mater Dei Hospital. Msida (Malta).

6.- Estela Larios Macías. Diplomada en Enfermería. Hospital Perpetuo Socorro (Cartagena-Murcia).

7.- María Encarnación Baño Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (San Javier-Murcia).

8.- Carmen Noguera Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (San Javier-Murcia).

Resumen:El objetivo de este trabajo es establecer un algoritmo de actuación para los primeros intervinientes en una planta de hospitalización ante el fenómeno de “Tormenta Eléctrica” del DCI.

Tras una revisión bibliográfica extensa en bases de datos Pubmed, Medline, CINAHL, Scielo España y en base de datos de la editorial Elseiver y nuestra actual organización hospitalaria proponemos un algoritmo donde se especifica claramente cuáles son las actuaciones de los primeros intervinientes implicados en la atención de estos pacientes y en caso requerido la posterior reanimación, así como el material necesario, según la existencia de descargas apropiadas o inapropiadas, la presencia del evento “tormenta eléctrica arrítmica” y el estado hemodinámico del paciente que incluye entre otras la monitorización electrocardiográfica, la canalización de vía venosa y analítica urgente (iones, creatinina, etc.) y en caso de parada cardiorrespiratoria (PCR) el inicio de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).

Palabras clave: cardioversor-desfibrilador automático implantable; arritmias ventriculares malignas; tormenta eléctrica.

ABREVIATURAS:

• CDAI: cardioversor-desfibrilador automático implantable.
• DAI: Desfibrilador automático implantable.
• DCI: Desfibrilador cardioversor implantable.
• DEA: Desfibrilador Externo Automático.
• DESA: Desfibrilador Externo Semiautomático.
• EAT: Estimulación antitaquicárdica.
• ECG: Electrocardiograma.
• ERC: European Resuscitation Council.
• ERE: Equipo de Respuesta a Emergencias.
• FV: Fibrilación ventricular.
• HCE: Historia clínica electrónica.
• IG: Intensivista de guardia.
• MG: Médico de guardia.
• PCR: Parada cardiorrespiratoria.
• RCP: Reanimación cardiopulmonar.
• TE: Tormenta Eléctrica.
• TEA: Tormenta Eléctrica Arrítmica.
• TV: Taquicardia ventricular.
• TVS: Taquicardia ventricular sostenida.

1.-Introducción:

Según el Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable de 2013, elaborado por la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología, en ese año el número de implantes comunicados fue 4.772 (el 85% del total de implantes estimado). La tasa de implantes fue 102 por millón de habitantes y la estimada, 120 (1). El desfibrilador cardioversor implantable (también llamado DAI y CDAI) es un dispositivo similar a un marcapasos.

Su misión es restablecer el ritmo cardiaco normal mediante la aplicación de una descarga eléctrica en caso de aparición de arritmias cardiacas peligrosas. Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) se implantan porque se considera que el paciente tiene riesgo, o ha sufrido, una arritmia fatal desfibrilable. Al detectar un ritmo desfibrilable, un DCI descargará aproximadamente 40 J a través de un cable de marcapasos interno situado en el ventrículo derecho. Al detectar FV/TV los aparatos DCI descargarán un máximo de ocho veces, pero pueden repetir si detectan un nuevo periodo de FV/TV (2). Tanto la insuficiencia cardiaca congestiva como la aparición de descargas repetidas apropiadas o no son la causa más frecuente de atención urgente y de rehospitalización del paciente con DAI (3).

Aunque no es lo habitual, en ocasiones podemos encontrar pacientes ingresados por diversas patologías, no asociadas con el DCI, en unidades de hospitalización convencionales que son portadores de este dispositivo. Una de las complicaciones que pueden darse en estos pacientes portadores de es DCI es el concepto de “Tormenta Eléctrica Arrítmica (TEA) o también llamado simplemente Tormenta Eléctrica (TE)” (4). Se trata de una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente y que implica en la mayoría de los casos un profundo

impacto en su estado de ánimo (5). Por este motivo es muy importante que el personal de Enfermería que cuida de estos pacientes y no acostumbra a manejar estos equipos conozca y sepa manejar esta posible complicación que si no se trata con la eficacia y rapidez que requiere puede tener un desenlace fatal.

2.-Definición del fenómeno “Tormenta Eléctrica Arrítmica o Tormenta Eléctrica”:

Según la literatura consultada hay varias definiciones de TE. Una de ellas la define como la aparición brusca de al menos tres episodios consecutivos de taquicardia ventricular sostenida (TVS) o fibrilación ventricular (FV) separados por un intervalo no mayor de una hora entre sí, que no suelen tener una causa atribuible ni originar cambios ulteriores en la condición clínica del sujeto (6).Algunos autores la definen como tres o más episodios de TV o FV en 24 horas (5-9), separados por cinco minutos o más de ritmo sinusal, con requerimiento de cardioversión eléctrica o desfibrilación apropiada y exitosa por el dispositivo (estimulación antitaquicardia (EAT) y/o choque); la conclusión del evento se considera después de transcurrida una semana sin arritmias (4,6) y otros la define como la aparición de dos o más episodios separados de arritmias ventriculares que requieren choque eléctrico para su terminación en un periodo de 24 horas (5). Muchos autores consideran que debe haber tres o más episodios separados por intervalos sin arritmia y otros la definen a partir de dos. La mayoría consideran la EAT y el choque, indistintamente, como terapias liberadas. Sin embargo, otros solo consideran al choque como única terapia liberada para definir la tormenta arrítmica (3).

En cualquier caso, estos choques frecuentes o repetitivos constituyen una emergencia electrofisiológica después de una detección apropiada y un choque exitoso que termina una TV, tormenta o racimo; o de múltiples choques inexitosos para un episodio clínico (4).

3.-Valoración de Enfermería al Ingreso de pacientes portadores de un DCI:

Existe gran cantidad de artículos relacionados con el tratamiento precoz de este tipo de pacientes en los servicios de urgencias donde lo habitual es que llegue habiendo experimentado 2 (o 3) o mas descargas del DAI o llegar en situación de parada cardiaca coincidiendo con las descargas del dispositivo (3). En todos los casos los protocolos y las pautas a seguir están bien definidos. Nuestra respuesta a esta emergencia como sanitarios se puede complicar cuando el paciente ingresa en una unidad de hospitalización por un problema o patología no asociada al DCI y donde lo habitual es que el personal de Enfermería no esté acostumbrado a manejar las complicaciones de estos dispositivos.

De forma preventiva al ingreso del paciente independientemente del motivo de ingreso si detectamos que es portador de un DCI recomendamos incluir en la valoración inicial las siguientes preguntas:3.1.-Cuestiones que se deberían incluir en la valoración al ingreso por parte de Enfermería:

-Preguntar marca y modelo de dispositivo implantado.

-Fecha de implantación. Última revisión realizada.

-Episodios de descargas previas y respuesta seguida.Revisar el lugar anatómico de implantación y la ausencia de signos de infección (ver Figura 1 al final del artículo).Convendría colocar un aviso en la habitación para que en caso de emergencia desconectemos los teléfonos móviles ya que puede originar interferencias (10) durante el procedimiento.

-De forma preventiva convendría rasurar pecho y espalda por si se hace necesario aplicar electrodos adhesivos.

-Tras la valoración del paciente, de forma preventiva, el personal de Enfermería avisará a la Unidad de Arritmías o en su defecto al Servicio de Medicina Intensiva (UCI)(7) de la existencia de este dispositivo y se valorarán posibles intervenciones que quedarán anotadas en la historia clínica electrónica (HCE) del paciente y que se comunicarán en el relevo de enfermería que entra de servicio.

-Ante la ausencia de monitorización continua, en el caso de que el paciente disponga de sistema de monitorización a distancia le aconsejaremos que lo traiga y que lo tenga operativo en el mismo hospital (11).

La capacidad del sistema para detectar de forma inmediata la aparición de arritmias auriculares o ventriculares y anomalías en el funcionamiento del dispositivo o sucesos por insuficiencia cardiaca permitiría optimizar el manejo del paciente y prevenir una complicación cardiaca grave (12).

4.-Actuación de Enfermería en caso de una descarga aislada TE portadores de un DCI. (Ver Figura 2 “Algoritmo 1”al final del artículo).

Es evidente que los pacientes portadores de un DCI con antecedentes de descargas aisladas o múltiples descargas no deben estar en ningún momento sin ninguna persona a su lado. Independientemente del motivo de su ingreso, damos por hecho que el paciente estará siempre acompañado de un cuidador o familiar, en caso negativo, su médico responsable tendrá que valorar la necesidad de traslado a otra unidad donde pueda estar vigilado o monitorizado.

En el caso de descarga del DCI independientemente de que sea la primera descarga o varias descargas repetidas en un espacio corto de tiempo la actuación de enfermería será muy similar a la que se debe prestar en cualquier servicio de urgencias con la particularidad de que según el horario, será el personal de Enfermería (Enfermeros y Auxiliares de Enfermería) de la unidad de hospitalización los primeros intervinientes y tras la llamada al médico de guardia (MG), intensivista de guardia (IG) o equipo de respuesta a emergencias (ERE), según esté definido en el servicio, será vital que estos primeros intervinientes sigan el protocolo que se describe a continuación de forma que a la llegada del equipo de respuesta, el protocolo esté ya iniciado ya que se trata de una emergencia que debe ser tratada de forma inmediata, entre otras motivos porque las descargas múltiples originan un importante consumo de batería del DCI (5) pudiendo quedar éste inoperativo. Tras una revisión bibliográfica extensa ynuestra actual organización hospitalaria hemos establecido el siguiente protocolo de actuación para primeros intervinientes:

Protocolo propuesto tras aviso de descarga en DCI en paciente ingresado en unidad de hospitalización convencional (sin monitorización continua):

Paso 1:Avisar a MG / IG / ERE y consultar al Cardiólogo lo antes posible.

Paso 2:

-Trasladar a la habitación Carro de Emergencia /Parada. Canalización de vía venosa (3,9).

Paso 3:

-Colocar palas adhesivas DEA / DESA en posición antero-posterior y dejar preparado por si el paciente entra en PCR:

• La posición antero-posterior es la posición más efectiva al distanciar la pala del desfibrilador externo del DCI (3,7). De esa forma independientemente donde esté el DCI implantado (zona infraclavicular derecha o izquierda) no va a colocarse cerca de el.
• Separar los parches adhesivos del DCI (al menos 15 cms o más del generador) para evitar dañar el DCI e impedir su reprogramación.
• Monitorizar de forma continua el ritmo cardiaco (9).

Deben colocarse palas de desfibrilación adhesivas, pero no debe desactivarse el DAI salvo cuando el paciente presente una taquicardia ventricular bien tolerada o cuando se objetive la presencia de descargas inapropiadas como causa de las descargas (3,5), en cualquier caso está desactivación será decisión del médico responsable.

Paso 4:

-Monitorizar al paciente (bien en modo DEA/DESA o bien con electrodos (ver Figura 3 al final del artículo), según el monitor desfibrilador de que dispongamos en nuestro servicio).

Paso 5:

-Realizar ECG de 12 derivaciones. Este nos va a permitir detectar (3,5):

1. -Detectar arritmias cardiacas.
2. -Signos de isquemia miocárdica aguda.
3. -Alteraciones electrolíticas.
4. -Toxicidad de fármacos.
5. -Disfunción del DAI.

Paso 6:

-Realizar una analítica urgente: Iones, enzimas cardiacas y función renal (9). Con el fin de descartar hipopotasemia e hipomagnesemia.

Paso 7:

-Radiografía de tórax portátil con el fin de comprobar la integridad y posición de los electrodos.

Paso 8: Traslado a UCI. Este paso se realizará en cuanto el médico responsable valore cada caso y lo crea oportuno, pudiendo realizarse en cuanto se coloquen los parches adhesivos del DEA/DESA y tras la monitorización del paciente. El traslado intrahospitalario a UCI se llevará a cabo con enfermero y médico intensivista como mínimo. Al tratarse de un paciente crítico, se considerará como un traslado de alto riesgo y deberá trasladarse con el material mínimo necesario para actuar en caso de emergencia (bala de oxígeno para bolsa autoinflable o ventilador de transporte; baterías de monitor electrocardiográfico con oximetría de pulso; bombas de fármacos vasoactivos si las llevase, y un maletín o carro de paradas con el equipamiento necesario para cualquier complicación que pudiera surgir). Durante el traslado debe monitorizarse de manera continua el electrocardiograma, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la oximetría y, al menos cada 15 min., la presión arterial (13).

En caso de PCR:

La actuación ante una parada cardiaca en un paciente con DCI debe ser la misma que en un paciente sin el mismo. Aunque esta decisión es responsabilidad del médico que dirige la reanimación, es aconsejable desactivar el DCI con un imán para que no de descargas que pueden resultar incómodas para las personas que realizan las maniobras de reanimación. Las maniobras de RCP básica y avanzada son las mismas que se aplicarían en un paciente que no fuera portador del dispositivo (5).

La descarga de un DCI puede producir la contracción del músculo pectoral del paciente, y se han documentado descargas al reanimador. En vista de los niveles tan bajos de energía de las descargas de los DCI, es poco probable que el interviniente sufra daños, pero es prudente llevar guantes y minimizar el contacto con el paciente mientras el aparato da descargas (2).

5.-Conclusiones:

Todos los episodios de activación de un DCI se tienen que tratar como una emergencia y de una forma urgente con eficacia y rapidez independientemente de la unidad o servicio donde se presenten. La respuesta adecuada de los primeros intervinientes es vital para solucionar el episodio arrítmico lo antes posible y con los medios adecuados. Es necesario que todo el personal involucrado (Auxiliares, Enfermeros, Celadores y Facultativos) estén familiarizados con este tipo de protocolos y se impliquen en el tratamiento de urgencia de este tipo de pacientes.7.-Figuras:

Figura 1. Paciente con DCI implantado.

Figura 2. Algoritmo 1.

Anexo – Actuación de los primeros intervinientes en el fenómeno “tormenta eléctrica arrítmica” en un paciente con desfibrilador cardioversor implantable http://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/wp-content/uploads/Anexo-Actuaci%C3%B3n-de-los-primeros-intervinientes-en-el-fen%C3%B3meno-%E2%80%9Ctormenta-el%C3%A9ctrica-arr%C3%ADtmica%E2%80%9D-en-un-paciente-con-desfibrilador-cardioversor-implantable-.pdf

Figura 3. Monitorización con electrodos.

Monitorización. Electrodos

6.-Bibliografía:

1.-Alzueta J, Pedrote A, Fernández Lozano I. Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable. X Informe Oficial de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología (2013). Rev Esp Cardiol. 2014;67(11):936–947.

2.-Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al.; on behalf of the ERC Guidelines Writing Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Resuscitation. 2010;81:1219–76.

4.-Dorantes Sánchez M. Complicaciones del cardioversor-desfibrilador automático implantable. Tormenta eléctrica arrítmica. Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas 2011;30(4):537-554.

5.-Peinado R, Martin A, Torrecilla EG, Laguna P, Ormaetxe J, Suero C, et al. Manejo de los pacientes portadores de un desfibrilador automatico implantable en los servicios de urgencias hospitalarias. Emergencias. 2005;17:180-96.

6.-Garillo R, Pesce R, Muratore C, et al. Arritmias ventriculares graves repetitivas: las “tormentas eléctricas”. Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 623-627.

7.-Galve Royo F, Esteban Fuentes FJ, Alonso Formento JE. Marcapasos. Manual de Urgencias Cardiopulmonares. Capítulo 11. Marcapasos y desfibriladores automáticos implantables (DAI): Manejo en Urgencias. Disponible en: http://www.comteruel.org/index.php/manual-de-urgencias-cardiopulmonares?start=10.

8.-Tornés Bárzaga FJ, Cisneros Clavijo P, Dorantes Sanchez M et al. Tormenta eléctrica arrítmica en pacientes con cardioversor-desfibrilador automático implantable.Archivos de Cardiología de México. Vol. 78 Número 1/Enero-Marzo 2008:68-78.

9.-Ormaetxe Merodio JM, Arkotxa Torres MF, Varona Peinador M et al. Manejo de Taquiarritmias en urgencias. Libro de Urgencias del Hospital de Basurto. 2014.

10.-Desfibriladores automáticos implantables (DAI [ICD, en inglés]). Krames Patient Education. 2010. Disponible en:

http://www.veteranshealthlibrary.org/Spanish/Flipbooks/Cardiology/2211630_VA.pdf.

11.-Carelink® Wireless de Medtronic. Cuaderno del paciente. Medtronic. 2009.

12.-Osca J, Sancho Tello MJ, Navarro J et al. Fiabilidad técnica y seguridad clínica de un sistema de monitorización remota de dispositivos cardiacos antiarrítmicos. Rev Esp Cardiol. 2009;62(8):886-95.

13.-Noa Hernández JE, Carrera González E, Cuba Romero JM, Cárdenas de Baños L. Transporte intrahospitalario del paciente grave. Necesidad de una guía de actuación. Enferm Intensiva. 2011;22(2):74-77.

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