Prevalencia de la fiebre reumática cardíaca detectada por el ecocardiograma

 Autor/a: Dres. Marijon E, Ou P, Celermajer DS, et al N Engl J Med 2007;357:4706

Introducción

En los países no desarrollados la fiebre reumática cardíaca (FRC) constituye una de las principales causas de morbilidad y de muerte prematura. La tasa es de 1-5 casos por 1000 niños en edad escolar. Obviamente esto se debe a que en esos países no se aplican o no cuentan con programas de salud adecuados ya que la prevención primaria es altamente eficaz para reducir la tasa de FRC. Por su parte, la prevención secundaria permite la administración de antibióticos profilácticos y un control médico periódico.

La ecocardiografía es más sensible que la auscultación para detectar lesiones valvulares y los nuevos equipos portátiles permiten estudiar grandes números de niños en edad escolar. Por otra parte, el informe 2004 de expertos de la OMS estableció que el compromiso reumático de una válvula cardíaca sin manifestación clínica, pero diagnosticada por ecocardiografía debe ser tratada como FRC.

Los autores de este trabajo evaluaron la hipótesis de que un registro ecocardiográfico en poblaciones infantiles puede mostrar una mayor prevalencia de casos de FRC que el examen clínico.

Métodos

El registro se realizó con poblaciones infantiles en edad escolar de Camboya y Mozambique, que se caracterizan por tener una elevada tasa de ERC. Un primer estudio tuvo lugar en Phnom Penh, Camboya durante los años 2002-2003 donde se observó una incidencia importante de valvulopatías reumáticas en la población.
Posteriormente, se decidió repetir la investigación con procedimientos más rigurosos y confirmando la presencia de FRC mediante múltiples observadores. Este segundo estudio se realizó en Mozambique a partir de octubre 2005 e incorporó a 2170 alumnos de 6 escuelas primarias seleccionadas al azar.

Cada participante fue sometido a una historia clínica detallada y se efectuó una ecocardiografía usando un transductor SonoSite 4,2 MHz. Todos los niños que presentaron alteraciones cardíacas con el ecocardiograma portátil recibieron un nuevo estudio ecocardiográfico en el Maputo Heart Institute utilizando un transductor Philips Sonos 4500 4–7 MHz. Las imágenes fueron registradas en super-VHS videotape para posterior análisis por 3 independientes especialistas expertos en el diagnóstico de ERC.

En los niños en que se diagnosticó FRC y presentaban lesión valvular significativa se los medicó con aspirina y antibióticos. A todos los niños con diagnóstico de FRC se los controló periódicamente cada 6 meses y se les inició tratamiento toda vez que se registró un progreso de la lesión por ecocardiografía.

Definiciones clínicas y ecocardiográficas

Los casos en que se auscultó un soplo orgánico y se comprobó lesión valvular ecocardiográfica se consideraron FRC clínicamente detectada. Solamente se estudiaron las válvulas izquierdas. Se definió como FRC la presencia de cualquier evidencia de regurgitación mitral o aórtica detectada en dos planos por ecocardiografía Doppler, asociada con al menos dos de las siguientes alteraciones morfológicas: restricción de la movilidad de la valva, engrosamiento focal o generalizado de la valva, o del aparato subvalvular.

Resultados

Cambodia. De los 3677 escolares examinados, el 52,0% eran varones y el promedio de edad fue de 11,7±2,5 años. Ocho niños presentaron evidencia clínica de FRC confirmada por ecocardiografía (2 casos por 1000 niños) y 5 de ellos debieron ser tratados porque reunían los criterios de FRC aguda.

En 79 niños se observó evidencia ecocardiográfica de regurgitación de una de las válvulas izquierdas con características morfológicas de FRC representando una prevalencia de 21,5 casos por 1000 niños (95% IC, 16,8 a 26,2) (Fig. 1). De los 79 niños, 61 (77,2%) tenían lesión de la válvula mitral, 8 de la válvula mitral y de la aórtica y 10 de la válvula aórtica. Todas estas lesiones produjeron fenómenos de regurgitación exclusivamente.

Mozambique. De los 2170 niños examinados el 47,5% eran varones y el promedio de edad fue de 10,6±2,5 años. Tres niños tenían antecedentes de FRC aguda, pero sin soplos al examen físico. En 5 niños se diagnosticó FRC por la clínica y se confirmó por ecocardiografía lo que corresponde a una prevalencia de 2,3 casos por 1000 (95% IC, 0.3 a 4.3). Dos de estos niños tenían FRC aguda y fueron tratados acorde.

En 66 niños hubo evidencia ecocardiográfica de regurgitación valvular de carácter reumático, representando una prevalencia de 30,4 casos por 1000 (95% IC, 23,2 a 37,6) (Fig. 1). De estos 66 niños, 63 (95,5%) tenían solamente regurgitación mitral, 2 tenían regurgitación de ambas válvulas y uno tenía solamente regurgitación aórtica. No hubo casos de estenosis valvular.

Figura 1. Número de casos por 1000 niños estudiados en búsqueda de signos clínicos y ecocardiográficos de FRC en Camboya y Mozambique. El ecocardiograma mostró una capacidad 10 veces mayor que la clínica para detectar la presencia de lesiones valvulares.

Discusión

Los hallazgos de este estudio epidemiológico muestran que el ecocardiograma puede detectar 10 veces más casos de FRC que el examen clínico. Existen al menos dos razones de peso para obtener una información precisa sobre la prevalencia de la FRC en los niños: elaborar planes regionales de salud e identificar los niños afectados para que reciban prevención secundaria. Si bien muchos casos de alteraciones reumáticas de las válvulas cardíacas ser resuelven espontáneamente, muchos progresarán hacia manifestaciones clínicas durante la etapa adulta. El tratamiento profiláctico y los controles periódicos, cuando son administrados adecuadamente, pueden ser altamente eficaces para prevenir la progresión de la enfermedad.

La observación de que, en este estudio, alrededor del 90% de los casos de FRC eran clínicamente silenciosos y sin la auscultación de soplos, sugiere que el registro ecocardiográfico es una excelente estrategia para optimizar la detección de la FRC e implementar la prevención primaria y secundaria.

Cardiopatía isquémica estable

Autor/a: Conti, C. Richard Epidemiology, Pathophysiology, and Therapeutic Targets in Stable Ischemic Heart Disease

 Introducción

La angina es causada por isquemia miocárdica, que ocurre cuando la demanda de oxígeno del miocardio excede el suministro de oxígeno. La isquemia miocárdica está asociada con aumentos en la corriente de sodio tardía y en las concentraciones intracelulares de sodio y calcio, la sobrecarga de calcio y el deterioro de la relajación contráctil (es decir, aumento de la tensión de la pared diastólica).

La sobrecarga de sodio intracelular y la sobrecarga de calcio desempeñan un papel clave tanto en la disfunción eléctrica como mecánica de la isquemia. Se plantea la hipótesis de que la sobrecarga de calcio relacionada con el sodio media en un círculo vicioso de isquemia que engendra más isquemia.

El tratamiento de la angina estable incluye el alivio de los síntomas y la reducción del riesgo de futuros eventos cardiovasculares adversos. Los agentes antianginosos tradicionales incluyen nitratos, betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio.

A pesar del uso de la terapia con medicamentos tradicional, puede haber persistencia de la angina, y esto subraya la necesidad de nuevos agentes con diferentes mecanismos que puedan interferir con el proceso isquémico en otro nivel.

Epidemiología

Las tendencias demográficas en todo el mundo muestran un envejecimiento progresivo de la población y un aumento de la complejidad médica general de los pacientes ancianos con enfermedades cardiovasculares.

Los pacientes de edad avanzada, especialmente los de 75 años o más, están relativamente poco representados en muchos de los ensayos clínicos que ayudaron a crear importantes pautas de la sociedad para la evaluación y el tratamiento de la cardiopatía isquémica.

En consecuencia, las razones de riesgo-beneficio de un enfoque basado en directrices en estos pacientes no están bien definidas, especialmente con respecto a las farmacoterapias y las intervenciones coronarias percutáneas.

En este artículo, ofrecemos un enfoque práctico para definir a la población anciana y proporcionamos una revisión basada en evidencia de las implicaciones diagnósticas y terapéuticas de la edad avanzada en la evaluación y el tratamiento de la cardiopatía isquémica.

La angina crónica estable afecta a aproximadamente 10 millones de estadounidenses, de los cuales más del 50% son mayores de 65 años.

La creciente prevalencia de isquemia recurrente se debe probablemente a una enfermedad coronaria residual posterior a la intervención coronaria percutánea o al injerto de derivación coronaria. Las personas con angina tienen una alta carga socioeconómica que limita significativamente la capacidad funcional y afecta la calidad de vida, e incluye el alto costo de la atención.

La magnitud del problema en las mujeres

La angina es una manifestación más común de enfermedad coronaria en mujeres que en hombres.

La enfermedad cardiovascular es una causa reconocida de morbilidad y muerte entre las mujeres. Las principales causas de muerte son la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular. La angina crónica estable es una manifestación más común de la cardiopatía coronaria en mujeres que en hombres.

La presencia de comorbilidades comunes, incluida la diabetes, se asocia con resultados más deficientes. La creciente prevalencia de isquemia recurrente debida a la enfermedad coronaria residual después de la angioplastia o el bay pass coronario es una manifestación de la cardiopatía coronaria en las mujeres.

Sobre la base de la información generada por el estudio WISE, el dolor torácico persistente predice eventos cardiovasculares futuros.

Durante el estudio WISE, Johnson et al. [7] encontraron que la incidencia a los 6 años de todos los eventos cardiovasculares combinados fue el doble en mujeres con dolor torácico persistente que en mujeres sin dolor torácico persistente en el subgrupo de enfermedad coronaria no obstructiva (20.5 vs. 10.1%, P = 0.03) pero no en el subgrupo de enfermedad coronaria obstructiva (38.2 vs. 36.8%, P = 0.72).

Para la predicción de eventos cardiovasculares compuestos, el índice de riesgo para el dolor torácico persistente fue de 1.89 (P = 0.03) en mujeres sin enfermedad coronaria obstructiva obstructiva y de 1.17 (P = 0.49) en mujeres con enfermedad coronaria obstructiva.

Estos hallazgos sugieren que, contrariamente a la creencia popular, las mujeres sin enfermedad coronaria obstructiva pero con dolor torácico persistente tuvieron más del doble de eventos cardiovasculares (incluidos infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca congestiva y muertes cardiovasculares) en comparación con las que no presentan persistente dolor de pecho.   Las mujeres sin enfermedad coronaria obstructiva pero con dolor torácico persistente deben recibir una terapia de reducción de factores de riesgo agresiva diseñada para reducir los eventos cardiovasculares adversos, así como también el seguimiento.

Comorbilidades comunes

Las siguientes son condiciones comórbidas comunes en pacientes con angina estable:

• Hipertensión (59–82%)
• Diabetes (26–37%)
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (13-21%)
• Enfermedad vascular periférica (27-28%)
• Insuficiencia cardíaca congestiva (20-26%)

La presencia de estas comorbilidades a menudo complica el tratamiento médico o de revascularización de la angina crónica estable.

La angina persiste en muchos pacientes a pesar de la terapia médica y / o la revascularización. En todos los pacientes con angina, debe instituirse una modificación agresiva de los factores de riesgo y un manejo médico optimizado.

Se debe realizar revascularización en pacientes de alto riesgo o pacientes con síntomas persistentes.

Un bloqueador beta es probablemente un agente de primera línea; Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren múltiples medicamentos para el control de los síntomas. Los nuevos agentes con nuevos mecanismos mejoran las opciones de tratamiento, incluida la ivabradina (inhibidor del nódulo sinusal), y el bloqueo tardío de Na + (con un mecanismo de acción complementario a los agentes tradicionales) es beneficioso en una amplia gama de pacientes que no responden a las opciones de tratamiento actuales.

Los ensayos en curso pueden ayudar a definir mejor el papel de la terapia médica agresiva con o sin revascularización.

Angina atípica

En muchos casos, la angina de pecho puede ser de ubicación atípica y no estar estrictamente relacionada con los factores provocadores (es decir, puede ocurrir en reposo). Estos episodios de isquemia se consideran equivalentes de angina. Los síntomas de la isquemia miocárdica que no sean las molestias en el pecho incluyen disnea, náuseas, fatiga y desmayo.
 
Drogas antianginosas tradicionales

La mayoría de los efectos son hemodinámicos que disminuyen la demanda de oxígeno (por ejemplo, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el retorno venoso y la contractilidad del miocardio) o aumentan el flujo sanguíneo coronario.

• Los betabloqueadores disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad miocárdica.
   
• Los bloqueadores de los canales de calcio disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad miocárdica y aumentan el flujo sanguíneo coronario.
   
• Los nitratos tienen un efecto variable sobre la frecuencia cardíaca, disminuyen la presión arterial y la contractilidad y aumentan el flujo sanguíneo coronario.

Condiciones que pueden limitar su uso Los bloqueadores beta deben usarse solo si el paciente está hospitalizado y bajo observación si las siguientes condiciones son evidentes: asma, bradicardia severa, bloqueo AV, depresión severa, síndrome de Raynaud o síndrome del seno enfermo.   En la estenosis aórtica severa, se pueden usar nitratos si la angina es refractaria a otros agentes.   En la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, en teoría, el uso de nitratos aumentará la diferencia de presión del ventrículo izquierdo.   No se deben usar nitratos en un paciente con disfunción eréctil si el paciente está tomando sildenafil.   No usaría bloqueadores de los canales de calcio en ninguna de las siguientes condiciones: bloqueo AV bradicardia insuficiencia cardíaca disfunción ventricular izquierda disfunción del nódulo sinusal

 

Fisiopatología de la isquemia miocárdica

Durante la isquemia de miocardio, el canal de sodio tardío está alterado.

La alteración de la función del canal de sodio contribuye a:

•     Aumento patológico de la corriente de sodio tardía
•     Sobrecarga de sodio
•     Sobrecarga de calcio inducida por sodio por el intercambiador de sodio / calcio

La sobrecarga de calcio causa la relajación diastólica alterada, que:

•     Aumenta la tensión diastólica de la pared.
•     Aumenta la demanda de oxígeno del miocardio.
•     Reduce el flujo sanguíneo miocárdico y el suministro de oxígeno (hipoperfusión microvascular)
•     Empeora la isquemia y la angina

La ranolazina mitiga las consecuencias adversas de la isquemia miocárdica por su inhibición de la corriente tardía de Na +.
 
Modulación metabólica: inhibición de la oxidación parcial de ácidos grasos

El requerimiento de oxígeno de los miocitos de las vías de glucosa es menor que el de la vía de los ácidos grasos libres. Durante la isquemia, los niveles de ácidos grasos libres oxidados aumentan en los miocitos, reduciendo la vía de la glucosa.

La trimetazidina (no disponible en los Estados Unidos) inhibe parcialmente la oxidación de los ácidos grasos, cambiando así el metabolismo energético hacia la utilización de la glucosa.
 
Precondicionamiento

Nicorandil (no disponible en los Estados Unidos) es un habilitador de canales K + sensible a ATP que puede ser responsable del preacondicionamiento isquémico. Causa dilatación de las arteriolas de resistencia coronaria. También es un donante de ácido nítrico responsable de la vasodilatación de las arterias epicárdicas coronarias.
 
Bllqueo de espasmos coronarios inducidos por acetilcolina

Fasudil es un inhibidor selectivo de la Rho-quinasa y vasodilatador disponible solo en Japón. Se ha demostrado que trata eficazmente el espasmo coronario.
 
La ivabradina se dirige de manera selectiva a la corriente de Na + / K + (si es actual) en las células del marcapasos del nodo sinoauricular. Los canales que llevan la corriente son exclusivos del nódulo sinoauricular, aunque los canales iónicos en la retina tienen una estructura similar y son probablemente la fuente de trastornos visuales leves y transitorios en algunos pacientes.

La ivabradina inhibe de forma selectiva la hiperpolarización activada, la mezcla de Na + / K + hacia adentro si es actual y disminuye la capacidad de respuesta de la frecuencia cardíaca en reposo y el ejercicio, disminuyendo así el consumo de oxígeno del miocardio.
 
Estrategias clásicas de gestión

Lo siguiente es un recordatorio de lo que los pacientes deben tomar o hacer para controlar los síntomas de la angina:

•  A: Aspirina e inhibidor de la ECA, bloqueador del receptor de angiotensina, angioplastia / colocación de stent
•     B: Betabloqueantes, presión arterial.
•     C: Colesterol, cigarrillos, clopidogrel, CABG
•     D: Dieta (control de peso), diabetes, drogas (nuevas)
•     E: Educación sobre nitratos, ejercicio, contrapulsación externa mejorada y ranolazina

Dosis altas de furosemida en insuficiencia cardíaca

Autor/a: Dres. Abdel-Qadir H, Tu J, Lee D. American Heart Journal 160264-271, 2010

 Introducción

Los diuréticos representan un pilar esencial del tratamiento en los enfermos con insuficiencia cardíaca (IC), aún hoy una causa importante de morbilidad y de mortalidad. Estos fármacos son particularmente útiles durante los episodios de descompensación aguda; en este contexto, más del 80% de los enfermos es tratado con diuréticos de asa. Sin embargo, los resultados de algunos trabajos recientes motivaron preocupación en relación con dicho abordaje, por el posible incremento del riesgo de mortalidad.

Todavía no se conocen los patrones de utilización de diuréticos en los enfermos con IC sin descompensación ni los efectos pronósticos de la exposición a ellos, luego de considerar las modificaciones temporales en la dosificación. De hecho, después del alta, es común que se modifique la dosis de estos fármacos. Si bien los diuréticos de asa podrían incrementar el riesgo de ciertas complicaciones –daño renal, fracturas y muerte súbita–, ningún estudio a la fecha cuantificó dicho riesgo en los pacientes con IC.

En la presente investigación, los autores tienen por finalidad analizar la asociación entre la “dosis dinámica de la furosemida (DDF)” y el riesgo de mortalidad y de recidiva de la internación, en una cohorte de enfermos dados de alta luego de una descompensación aguda de la IC. También determinan la relación entre la DDF y el riesgo de las complicaciones mencionadas con anterioridad. Los expertos trabajan bajo la hipótesis de que el aumento de la DDF podría estar independientemente asociado con un mayor riesgo de muerte y de complicaciones.

Metodología

Se evaluaron pacientes con IC incluidos en el Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (EFFECT). La cohorte de estudio abarcó enfermos con una internación reciente por IC en alguna de las 86 corporaciones hospitalarias de Ontario, Canadá, entre abril de 1999 y marzo de 2001. Los enfermos debían cumplir los criterios Framingham de IC y no tenían que haber sido internados por IC antes del evento índice. Todos los participantes tenían diagnóstico de IC en el Canadian Institute of Health Information. Mediante el Ontario Drug Benefit (ODB), se conoció el patrón de prescripción farmacológica en los pacientes de 65 años o más. Se excluyeron los sujetos que fueron dados de alta sin prescripción de furosemida. Tampoco se incluyeron los enfermos en plan de diálisis ni los pacientes con síndrome nefrótico o cirrosis.

Se revisaron las historias clínicas a fin de obtener la información necesaria para el estudio: características demográficas, antecedentes previos a la internación, síntomas, estudios realizados, y tratamiento antes, durante y después de la internación.

Se evaluaron cuatro variables principales de análisis: mortalidad por cualquier causa; internación por cualquier motivo; internación por IC e internación por motivos cardiovasculares. Los parámetros secundarios de análisis incluyeron la aparición de disfunción renal, de arritmias y de fracturas. Los datos sobre la mortalidad se obtuvieron a partir de la Registered Persons Database, que incluye información de todos los residentes de Ontario. La disfunción renal abarcó el daño renal agudo, la enfermedad renal crónica, la necesidad de iniciar diálisis, las anormalidades en los electrolitos y las complicaciones relacionadas. Las arritmias incluyeron la muerte súbita y las arritmias auriculares y ventriculares.

Para determinar la DDF, se efectuó una búsqueda en el ODB de todas las prescripciones ambulatorias realizadas desde el momento del alta hasta cinco años después o hasta la muerte. Se revisaron todas las prescripciones del diurético a intervalos de 90 días. Para cada prescripción de furosemida, se determinó la duración de la exposición y la dosis diaria total. De antemano, se establecieron las siguientes categorías de dosificación: dosis bajas (DB) de 1 a 59 mg/día; dosis intermedias (DI) de 60 a 119 mg/día y dosis elevadas (DE) de 120 mg/día o más. Para cada intervalo se actualizó la categoría de dosificación como una variable dependiente del tiempo, es decir, la DDF. Para cada enfermo se calculó el porcentaje de tiempo con exposición a DB, DI y DE de furosemida.

Las variables categóricas se compararon con pruebas de chi al cuadrado; en los análisis longitudinales individuales, la exposición a la furosemida se analizó como una variable estática (sobre la base de la dosis en el momento del alta) y como una variable dinámica según el tiempo (sobre la base de los datos de prescripción del ODB). Las DB fueron el patrón de referencia.

El tiempo hasta los eventos se estimó con curvas de Kaplan-Meier; se aplicaron modelos de regresión logística de Cox para determinar la relación independiente entre la dosis de furosemida y la evolución, con el ajuste según la edad, el sexo, el antecedente de infarto de miocardio y la presencia de enfermedad de la válvula aórtica o mitral, de hipertensión, de diabetes, de fibrilación auricular, de cáncer, de enfermedad cerebrovascular, de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de demencia, entre otras variables de confusión.

Resultados

La muestra para el análisis de la DDF abarcó 4 270 enfermos dados de alta, luego de la internación por una descompensación de la IC. Con más frecuencia, los pacientes que recibieron DE de furosemida recibieron tratamiento de acuerdo con la sintomatología; en ellos, fue muy común el uso de metolazona y digoxina; en cambio, con mucha menor frecuencia, recibían drogas según las pautas vigentes, entre ellas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y beta bloqueantes.

Al analizar el patrón de exposición, se comprobó que algunos enfermos sólo estuvieron expuestos a un único nivel de dosis de furosemida a lo largo del seguimiento. Algunos pacientes nunca recibieron los otros dos niveles de dosis. Asimismo, se registraron cambios en la dosificación a lo largo del tiempo en los enfermos que fueron dados de alta con prescripción de furosemida. Durante el primer año y al cabo de todo el seguimiento, se comprobaron modificaciones en la dosificación en el 46% y en el 63% de los pacientes, respectivamente.

Los pacientes dados de alta con DB de furosemida tuvieron un seguimiento de 5 270 personas/año, y sólo el 78% del tiempo estuvieron tratados con DB del diurético. El seguimiento en el grupo de DI y DE fue de 3 017 y de 1 754 personas/año, respectivamente. En el 51% y 41%, en igual orden, se mantuvo la misma dosis del diurético a lo largo de la observación.

El análisis se supervivencia incluyó 12 751 personas/año de seguimiento, período durante el cual 554 enfermos dados de alta con DE fallecieron (79%) en comparación con 966 (69%) sujetos dados de alta con DI y 1 421 pacientes (62%) dados de alta con DB. En igual orden, la mediana de la supervivencia fue de 1.9 años, 2.8 años y 3.6 años. El riesgo de muerte fue mayor en los grupos con DI y con DE, respecto de los enfermos que recibieron DB de furosemida.

Durante el seguimiento, el 89% (n = 623) de los pacientes con DE, el 87% (n = 1 228) de los sujetos que recibieron DI y el 88% (n = 2 015) de los enfermos tratados con DB debieron ser internados. El 52% (n = 361), el 49% (n = 688) y el 41% (n = 943), respectivamente, fue internado por IC, mientras que el 72%, 69% y 65%, en igual orden, debió ser internado por enfermedad cardiovascular.

El análisis de la DDF reveló que la exposición a las dosis más altas se asoció en forma independiente con un mayor riesgo de internación, en relación directa con la dosis.

Durante el seguimiento, el 44% de los pacientes dados de alta con DE de furosemida presentó disfunción renal, en comparación con el 36% de los enfermos tratados con DI y con el 29% de los sujetos que recibieron DB. Asimismo, se constató un aumento del riesgo de disfunción renal y de arritmias, en relación con la dosis. En cambio, el riesgo de fracturas no se incrementó en los pacientes que recibieron DE del diurético.

En un análisis de sensibilidad, los autores evaluaron el riesgo de muerte sobre la base de la dosis diaria promedio de la furosemida (dosis acumulada al cabo del tiempo/duración de la prescripción). El promedio diario de las dosis altas, intermedia y baja de furosemida se definió como mayor o igual a 120, 60 a 119 y menos de 60 mg, respectivamente. Los resultados fueron semejantes a los que se obtuvieron en el análisis principal.

En un modelo posterior, se consideraron los pacientes que sobrevivieron hasta el año (n = 3 269) y la dosis de la furosemida en ese momento (independientemente de la dosis del diurético en el momento del alta). Los hazard ratio ajustados para la mortalidad en los dos años de seguimiento fueron, al año, de 1.19 en el grupo de DI y de 1.46 en el grupo de DE, en comparación con los sujetos tratados con DB.

Discusión

En el presente estudio, los autores analizan los cambios dinámicos en la exposición a la furosemida en los pacientes con IC, y sus efectos sobre la evolución. En los sujetos de edad avanzada, la exposición a dosis crecientes del diurético aumentó el riesgo de una evolución desfavorable, que incluyó el fallecimiento y la necesidad de internación por IC, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad renal y las arritmias.

Debido a que existen discordancias importantes entre la dosis del diurético al darse el alta y la exposición al fármaco en un momento determinado, los expertos analizaron la exposición al fármaco a lo largo del tiempo.

Al inicio, los pacientes dados de alta con DE de furosemida presentaban mayor grado de disfunción renal, y con mayor frecuencia tenían enfermedad cardíaca isquémica y cardiopatía valvular. Además, recibían más a menudo fármacos según la sintomatología, incluso suplementos de potasio. La exposición a DI y a DE de la furosemida elevó el riesgo ajustado de mortalidad en un 96% y un 200%, respectivamente. Se registró un incremento de la mortalidad en el hospital y fuera de la institución, un fenómeno que sugiere un mayor riesgo de muerte por falla de bomba y de muerte súbita. También se registró un aumento del riesgo de internación por descompensación cardíaca; la evolución adversa podría estar relacionada con la progresión de la IC.

En el contexto de la IC aguda, el uso de diuréticos se ha asociado con la mortalidad intrahospitalaria; sin embargo, las consecuencias a largo plazo no han sido evaluadas. Los análisis retrospectivos sugirieron que los diuréticos de asa podrían incrementar el riesgo de mortalidad en los enfermos con IC crónica. No obstante, en los estudios al respecto, no se tuvieron en cuenta los cambios en la dosificación a lo largo del tiempo, el objetivo esencial de la presente investigación.

A diferencia de trabajos previos, en esta ocasión el uso de DE de furosemida no aumentó el riesgo de fracturas. Los hallazgos obtenidos en este estudio sugieren que la dosis de furosemida podría ser un “marcador farmacológico” de la gravedad de la IC, al reflejar la progresión o la mejoría de los síntomas a lo largo del tiempo. La necesidad de utilizar DE de furosemida posiblemente indique activación constante del eje cardiorrenal, y un mayor riesgo de disfunción renal y de descompensación. Asimismo, señalan los autores, la dependencia de DE supone un desafío terapéutico sustancial; en este sentido, la prescripción debería ser el resultado final de un delicado equilibrio entre las recomendaciones basadas en las evidencias, la intolerancia a los medicamentos y el alivio de los síntomas.

Dos estudios previos sugirieron que la furosemida podría acelerar la progresión de la IC al aumentar la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y los niveles de la norepinefrina. El diurético también puede ocasionar hipopotasemia, arritmias y muerte súbita. La activación neurohormonal podría comprometer directamente la función renal.

En conclusión, los pacientes que requieren DE de furosemida deben ser controlados regularmente, ya que dicho estado refleja un peor pronóstico.

La furosemida es un fármaco prescripto con mucha frecuencia en los enfermos con IC; la dosis suele modificarse considerablemente a lo largo del tiempo. En el presente estudio, la utilización de DE fue un factor de riesgo de muerte, de internación por enfermedad cardiovascular, de disfunción renal y de arritmias. En los pacientes con IC, la dosis de la furosemida podría representar un marcador dinámico del pronóstico, concluyen los expertos.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica