Después de un infarto de miocardio en un paciente con un ECG interpretable, la ausencia de ondas Q previas, AWMI como índice de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva previa o insuficiencia cardíaca congestiva en la unidad de cuidados intensivos predice una fracción de eyección >40% con altos valores predictivos

 El diagnóstico diferencial de una onda R dominante en V1 es un infarto de miocardio posterior, hipertrofia ventricular derecha, BBRD, distrofia muscular de Duchenne, síndrome de Wolff Parkinson White, dextrocardia y variante normal.

 Las depresiones del segmento ST no tienen valor de localización con respecto a la distribución coronaria

 Digibind se recomienda para pacientes con niveles superterapéuticos de digoxina y taquicardia o bradiarritmias sintomáticas. Tenga cuidado con el paciente con insuficiencia renal que ha empeorado y al que se le administró Digibind, ya que como tanto Digibind como digoxina se eliminan por vía renal, puede observarse una mejoría inicial con una bradicardia de rebote posterior.

 Considere el diagnóstico de infarto del ventrículo derecho si el paciente presenta la tríada de CP, YVD y un estudio de radiografía de tórax claro.

 Un paciente que en el ECG muestra un bloqueo de la rama derecha del haz de His (BRD) con elevación crónica del segmento ST en las derivaciones V1-V3 puede estar en riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita cardíaca. Esta afección se conoce como síndrome de Brugada. Estos pacientes se benefician de un desfibrilador automático implantable.

 Una onda R en las derivaciones V1 y V2 con aplanamiento o depresiones asociadas del segmento ST y ondas T verticales en un paciente con dolor torácico debería aumentar la sospecha de un infarto de miocardio posterior. El infarto posterior se asocia más comúnmente con elevaciones del segmento ST en las derivaciones inferiores.

 El diagnóstico diferencial de bajo voltaje en un ECG se compone de aquellas entidades que generan distancia entre las derivaciones y el miocardio (neumotorax, taponamiento cardíaco), enfermedades infiltrativas pulmonares obstructivas crónicas (amiloide, sarcoide, hemocromatosis), grasa (obesidad), así como hipotiroidismo y enfermedad arterial coronaria.

 Considere el diagnóstico de miocardiopatía periparto en una mujer que presenta signos y síntomas de insuficiencia cardíaca después de las 36 semanas de gestación hasta 5 meses después del parto. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con isquemia preexistente, enfermedad cardíaca valvular o miopática generalmente manifiestan enfermedad cardíaca durante el segundo trimestre, que es el período del embarazo que genera el mayor estrés hemodinámico en el corazón. En la ecocardiografía, la fracción de eyección general está comprometida en la miocardiopatía periparto

 La disociación AV en una taquicardia regular de complejo ancho puede ayudar a señalar a la TV como la causa de la anomalía del ritmo.

 Una onda P invertida en la derivación V1, una onda R grande en V1 y ondas S profundas en V5 y V6 en un paciente con disnea crónica y hemoptisis intermitente deben hacer sospechar una estenosis mitral.

 Algunas características que ayudan a distinguir el taponamiento cardíaco de la pericarditis constrictiva son la presencia de hipotensión, ruidos cardíacos distantes, pulso paradójico, alternancia eléctrica en el ECG, derrame pericárdico y colapso diastólico auricular y ventricular derecho en la ecocardiografía, que favorecen el taponamiento cardíaco. El signo de Kussmaul, el golpe pericárdico, el pericardio engrosado en el ecocardiograma y la calcificación pericárdica favorecen la pericarditis constrictiva. Tenga en cuenta que la igualación de las presiones de la cámara cardíaca generalmente se ve en ambos trastornos.

 La anomalía electrocardiográfica más común en la displasia arritmogénica del ventrículo derecho son las inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales. Este diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente sin enfermedad coronaria que presente TV monomórfica sostenida o no sostenida o en pacientes que presenten síncope de esfuerzo. Un estudio de imágenes útil muestra un miocardio ventricular derecho delgado como el papel. Este es un diagnóstico importante porque la colocación de un desfibrilador automático implantable (AICD) en estos pacientes puede salvar vidas.

 Una taquicardia irregular de complejo ancho a una frecuencia >200 lpm debe sugerir fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida a través de una vía accesoria. El síndrome de Wolff-Parkinson-White puede ser el proceso patológico subyacente. Evite los agentes bloqueantes del nódulo AV (p. ej., digoxina o bloqueadores de los canales de calcio) que pueden acelerar la conducción a través de la vía accesoria.

 En presencia de toxicidad por digoxina, las anomalías electrolíticas, en particular la hipocalemia, la hipomagnesemia y la hipercalcemia, exacerbarán las manifestaciones sistémicas y las arritmias y deben corregirse rápidamente.

 Los pacientes con TV idiopática no sostenida y sin evidencia de enfermedad cardíaca estructural (fracción de eyección normal) generalmente tienen un pronóstico excelente, un riesgo extremadamente bajo de muerte cardíaca súbita y, por lo general, no se benefician de la colocación de un desfibrilador automático.

 En un paciente con un infarto agudo de miocardio que presenta elevación del segmento ST, la elevación del segmento ST suele tener una apariencia cóncava y las ondas T se invertirán clásicamente antes de la normalización del segmento ST. En la pericarditis aguda, la elevación del segmento ST normalmente aparece cóncava, puede haber depresión PR concomitante y los segmentos ST se normalizarán antes de la inversión de la onda T.

 Cualquier paciente con terapia crónica con amiodarona que desarrolle una nueva fibrilación auricular, pérdida de peso, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o angina, debe ser examinado para detectar hipertiroidismo inducido por amiodarona. Es importante señalar que la fibrilación auricular puede presentarse con una frecuencia ventricular anormal, secundaria al bloqueo beta intrínseco de la terapia con amiodarona.

 El soplo diastólico decreciente de la disección aórtica aguda o el aneurisma se escucha clásicamente a lo largo del borde esternal derecho, a diferencia de la insuficiencia aórtica valvular primaria que se puede escuchar mejor a lo largo del borde esternal izquierdo.

 Si la longitud del brazo estirado es mayor que la altura del paciente, sospeche síndrome de Marfan. Otros estigmas incluyen paladar arqueado, pectus carinatum, ectopia del cristalino, prolapso de la válvula mitral, insuficiencia aórtica, disección aórtica torácica y antecedentes familiares.

 La hipercalemia es la causa metabólica más común de ondas T puntiagudas en el ECG de 12 derivaciones. Las ondas T puntiagudas también pueden ser uno de los primeros signos de isquemia cardíaca aguda.

 Las depresiones del segmento ST en el ECG en el contexto de una prueba de esfuerzo en cinta no son predictivas de la ubicación de la estenosis coronaria. Sin embargo, las elevaciones del segmento ST sin ondas Q en la prueba de esfuerzo son indicativas de la ubicación de la enfermedad de la arteria coronaria.

 Los hombres mayores con síntomas de hiperplasia prostática benigna y arritmias cardíacas sintomáticas deben evitar el antiarrítmico de clase I disopiramida porque tiene propiedades anticolinérgicas inherentes que pueden provocar un empeoramiento de la retención urinaria.

 Un paciente con antecedentes de fibrilación auricular crónica que recibe digoxina y que presenta un ritmo regular o que puede convertirse espontáneamente en ritmo sinusal o puede estar en un ritmo de unión debido a la toxicidad de la digoxina, lo que lleva a la regularización de los intervalos R-R.

 Se debe considerar la posibilidad de una taquicardia reentrante del nódulo auriculoventricular en un paciente que presenta la aparición abrupta de una taquicardia regular de complejo estrecho y ondas a venosas yugulares prominentes que coinciden con la frecuencia cardíaca, un reflejo de la contracción auricular contra una válvula AV cerrada.

 Un paciente que se queja de claudicación de las extremidades inferiores pero tiene pulsos distales intactos puede tener estenosis espinal. Una forma útil es intentar reproducir el dolor pidiéndole al paciente que haga ejercicio. Mientras el paciente hace ejercicio, sienta los pulsos de las extremidades distales. La presencia de pulsos intactos pesa mucho contra la claudicación por insuficiencia arterial.

 Los medicamentos que muestran un beneficio de supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (disfunción sistólica) incluyen inhibidores de la ECA, dinitrato de isosorbida en combinación con hidralazina, betabloqueantes y, recientemente, espironolactona.

La ortodesoxia es un hallazgo de desaturación arterial al estar de pie. Esto se observa en una variedad de enfermedades, incluidas la derivación intracardíaca de derecha a izquierda, malformaciones arteriovenosas (AV) pulmonares observadas con o sin síndrome de Osler Weber Rendu, cirrosis y embolias pulmonares recurrentes.

 A los pacientes con amiloidosis cardíaca no se les debe administrar digoxina ni nifedipina. Las fibrillas amiloides, que se unen a la digoxina, pueden provocar un aumento de la toxicidad de la digoxina: la nifedipina (así como otros agentes reductores de la poscarga) ha provocado un compromiso hemodinámico cuando se administra a pacientes con amiloide cardíaca.

Los medicamentos que han demostrado una ventaja de supervivencia en pacientes con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST incluyen aspirina, agentes fibrinolíticos, betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

Un paciente que presenta síntomas de infarto de miocardio y se vuelve hipotenso en respuesta a una nitroglicerina sublingual puede tener un infarto del ventrículo derecho y depender de la precarga. Inspeccione las derivaciones inferiores para buscar elevación del segmento ST en la derivación RV3 o RV4 y esté preparado para realizar una reanimación agresiva con líquidos en estos pacientes. 

 El síndrome de Dressler o síndrome poslesión cardíaca puede manifestarse como fiebre, leucocitosis, derrames pleuropericárdicos, roce pericárdico e incluso infiltrados pulmonares. Estas características pueden ocurrir desde 1 semana hasta meses después de un infarto de miocardio. El síndrome de Dressler no se limita al infarto de miocardio, sino que también puede desarrollarse en pacientes con antecedentes recientes de cirugía de tórax o embolia pulmonar.

 Aunque se ha demostrado que la flecainida y otros antiarrítmicos de clase I aumentan la mortalidad si se administran a pacientes con cardiopatía estructural y arritmias, la flecainida es una forma útil de cardioversión química en pacientes con fibrilación auricular que, por lo demás, tienen corazones estructuralmente normales.

 La pregunta más importante que se debe hacer a un paciente con una taquicardia de complejo ancho para distinguir la TV de la taquicardia supraventricular con aberrancia es si el paciente tiene antecedentes de infarto de miocardio. Si la respuesta es sí, hay un 95 % de probabilidades de que la arritmia sea TV.

 La taquicardia ventricular polimórfica (TV) es un ritmo inestable y representa isquemia hasta que se demuestre lo contrario.

 Los trombolíticos mejoran la supervivencia en pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio con cambios en el electrocardiograma (ECG) que demuestran una elevación del segmento ST >1 mm en dos o más derivaciones consecutivas o un nuevo bloqueo de la rama izquierda del haz de His, siempre que el dolor torácico no haya durado >12 horas, no haya habido shock cardiogénico y el paciente no tenga contraindicaciones absolutas para los trombolíticos.