Taponamiento cardíaco como forma de debut del lupus eritematoso sistémico

 

Rev Cub Med Mil vol.49 no.3 Ciudad de la Habana jul.-set. 2020  Epub 25-Nov-2020

INTRODUCCIÓN

El taponamiento es un síndrome clínico hemodinámico con diferentes grados de severidad, que puede ir desde ligeros aumentos de la presión intrapericárdica sin repercusión clínica hasta un cuadro grave de bajo gasto cardíaco y muerte. La principal manifestación clínica es la disnea, y en ocasiones puede haber dolor torácico. El diagnóstico de taponamiento se hace sobre la base de la demostración de compromiso hemodinámico, en presencia de derrame pericárdico moderado o grave. Los criterios diagnósticos de taponamiento son: ingurgitación yugular, pulso paradójico e hipotensión arterial.¹ El diagnóstico etiológico final del taponamiento cardíaco se basa de acuerdo a lo normado en el protocolo diagnóstico terapéutico para el estudio de la enfermedad pericárdica.¹

Esta urgencia tiene múltiples causas; las más frecuentes: la traumática, la neoplásica y la tuberculosis. Es muy raro durante el lupus eritematoso sistémico (LES).¹

El LES puede ocasionar derrames pericárdicos de gran cuantía, pero no ocasiona una tensión pericárdica que produzca los trastornos hemodinámicos del taponamiento. Cuando ocurre la tensión pericárdica y aparecen trastornos hemodinámicos, es una urgencia que puede ser fatal, por el carácter autoinmune de la enfermedad y la toma sistémica, fundamentalmente renal, que empeora el pronóstico.

Aunque la afectación cardiaca asintomática en el LES es infrecuente, la introducción de la ecocardiografía en el arsenal diagnóstico habitual, ha aumentado la identificación de derrames pericárdicos asintomáticos, hasta en un 48 % de los casos.^2,3,4,5 No obstante, está descrito que el taponamiento cardíaco puede ser la primera manifestación de LES.^6,7,8

La resonancia magnética cardiovascular, permite una evaluación integral en pacientes con LES y sospecha clínica de miocarditis. Evalúa parámetros anatómicos y funcionales, afectación del pericardio y caracteriza al miocardio. Detecta áreas de inflamación o necrosis, por tanto es útil para el diagnóstico de miocarditis aguda.⁹

La afectación del pericardio es la manifestación cardíaca más frecuente del LES, sin embargo, es infrecuente la aparición de taponamiento cardíaco durante el curso de la enfermedad y más infrecuente todavía, que el taponamiento cardíaco sea la forma de presentación.^5,6,7

Se presenta este caso para destacar la importancia del diagnóstico precoz, en una paciente que debuta con una de las formas menos frecuentes de LES.¹⁰

 

CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 47 años, que acude a emergencia del hospital con anasarca, disnea, polipnea, ortopnea, dolor torácico intenso, punzante, toma del estado general, astenia, anorexia, poliartralgia, artritis, fiebre de 38 °C, cianosis, desvanecimiento, sin fuerzas para caminar, obnubilación, ansiedad marcada y lesiones dermatológicas.

Al exámen físico:

Respiratorio: murmullo vesicular muy disminuido hacia las bases pulmonares. Cardiovascular: ruidos cardíacos muy dismiuidos de intensidad, muy difíciles de auscultar. No roce. Ingurgitación yugular y pulso periférico paradójico biferiens, filiforme, corazón quieto, no se auscultan ruidos cardíacos, presión arterial muy baja (triada de Beck). Presión arterial: 60/0 mm Hg. FC: 168 latidos/min.

Se realizó electrocardiograma de 12 derivaciones y muestra signos evidentes de microvoltaje, tanto en derivaciones estándares como en precordiales (R en D1, en D2 y en D3 < de 15 mm).

En la radiología de tórax a distancia tele, es llamativa un área cardíaca muy aumentada (indíce cardiotoracico > 64 %), en forma de copa invertida. Los campos pulmonares están sin congestión. Se aprecian derrames pleurales en senos cardiofrénicos (Fig. 1).

Fig. 1 Índice cardiotorácico aumentado (por encima de 64 %) con imagen cardiaca en forma de copa invertida. 

En el ecocardiograma se muestra derrame pericárdico de 242 mm, grande, que colapsa las cavidades cardíacas derechas y como la presión en la vena cava inferior se hace muy elevada, por el efecto hemodinámico, el colapso se reduce a menos del 50 %.

Es muy llamativa la deformidad del área cardíaca, por el taponamiento típico.

Se realizó pericardiocnetesis por vía de Marfam y se extrajeron 4000 mL de líquido serohemático, del cual se aislaron células LE ++++ y proteína C reactiva, 4250 mg/L.

También tenía volumen urinario escaso, creatinina en 897 mmol/L y eritrosedimentación de 130 mm/ h.

Se diagnosticó un taponamiento cardíaco, con nefritis lúpica grave como debut de un lupus eritematoso. Se canalizó vaso central y se inició hemodialisis.

Entre los estudios realizados en sangre, estuvieron:

• Serología VDRL. 2:1 (falsa positiva)

• Eritrosedimentación acelerada (130 mm/h)

• Celulas LE positivas++++, en 7 muestras (de 10 tomadas)

• Leucograma: 13 X 10⁹ g/L

• Neutrófilos: 69 %

• Linfocitos: 26 %

• Stab: 4 %

• Eosinófilos: 1 %

• Hemoglobina: 9 g %

• Hematocrito: 29,7 Volúmenes %

• Proteína C Reactiva: 876 mg/L

• Proteínas totoales: 4 g/L

• Indíce albumina/golobulina invertido

• VIH: No reactivo (negativo)

• Antígeno de superficie: Negativo

• TGP: 28 mmol/L

• LDH: 162 mmol/L

• GGT: 55 mmol/L

• Colesterol: 7,64 Mmol/L

• Triglicéridos: 4,7 Mmol/L

• HDL-c: 0,5 Mmol/L

• LDL-c: 4,21 Mmol/L

Informe de biopsia de piel: Se aprecia hiperqueratosis en tapones crónicos, atrofia de las diferentes capas que forman la piel, sobre todo epidérmica, infiltrados linfocíticos alrededor de los anexos epidérmicos, incontinencia pigmentaria.

Diagnóstico: compatible con LES.

La creatinina tuvo valores de 1600 mmol/L.

Se solicitó realizar ventana pericárdica (pericardio-peritoneo) que mejoró la hemodinamia. Se admistró metrotexate y prednisona, junto a la hemodialisis. Tres meses después, la paciente presenta estabilidad clínica y hemodinámica.

En la Fig. 2 se muestra el ecocardiograma dópler, vista de 4 cámaras desde el ápex cardíaco, puede visualizarse el colapso del ventrículo derecho, la deformidad del ventrículo izquierdo y el desplazamiento del tabique interventricular por un derrame pericárdico de gran cuantía. Hay disfunción diastólica de ambos ventrículos (realizado antes de la pericardiocentesis).

Fig. 2 Ecocardiograma dópler que muestra colapso del ventrículo derecho, la deformidad ventrículo izquierdo y el desplazamiento del tabique interventricular por un derrame pericárdico de gran cuantía. 

En la Fig. 3 se muestra una vista subxifoidea del ecocardiograma dópler. Se observa el derrame pericárdico que afecta la función del ventrículo derecho por colapso de su cavidad, a expensas de su ápex. Hay dificulta de llenado de las cavidades cardíacas, con disfunción diastólica (después de la pericardiocentesis). El derrame se presenta en todas las caras del corazón, colapsa las cavidades derechas y deforma la silueta cardíaca, el ventrículo derecho está colapsado por la presión intrapericárdica ocasionada por el derrame, el ventrículo izquierdo tiene la silueta deformada por el gran derrame, el tabique interventricular está desplazado.

Fig. 3 Vista subxifoidea del ecocardiograma dópler, se observa el derrame pericárdico que afecta la función del ventrículo derecho por colapso de su cavidad, a expensas de su ápex. 

COMENTARIOS

El taponamiento cardiaco representa un desafío para los profesionales de la salud. Este trastorno tiene características clínicas especiales; hay que saber identificarlas para orientar estudios específicos y confirmar o descartar diferentes posibilidades etiológicas. Incluso se deben tener en cuenta causas raras, como puede ser el LES, para lograr un diagnóstico y tratamiento adecuados. No se debe perder tiempo.^5,6,7,8,9

Debe considerarse la afectación autoinmune, además de pericardiocentesis, ventana pericárdica; es necesario el tratamiento con colchicina, aspirina, metrotexate y predniosona.¹⁰

Lograr el diagnóstico precoz del taponamiento cardíaco, preserva la vida del enfermo. Cuando la etiología es el LES, es una emergencia mayor. Esta entidad, al poseer importantes efectos sistémicos, requiere de un tratamiento oportuno, efectivo y específico. En estos enfermos, el enfoque terapéutico debe ser siempre multidisciplinario.

Pericarditis aguda

 Autor/a: Tevfik F Ismail  Acute pericarditis: Update on diagnosis and management

Resumen La pericarditis aguda representa alrededor del 5% de las presentaciones con dolor torácico agudo. La tuberculosis es una causa importante en el mundo en desarrollo, sin embargo, en el Reino Unido y otros entornos desarrollados, la mayoría de los casos son de origen idiopático / viral. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) siguen siendo la piedra angular del tratamiento. Al menos uno de cada cuatro pacientes tiene riesgo de recurrencia. La adición de 3 meses de colchicina puede reducir a más de la mitad el riesgo de esto (número necesario a tratar = cuatro). Los esteroides en dosis bajas pueden ser útiles como agentes de segunda línea para tratar las recurrencias como complementos de los AINE y la colchicina, pero no deben usarse como agentes de primera línea. Para los pacientes que fracasan en este enfoque y / o dependen de los corticosteroides, el antagonista de la interleucina-1β anakinra es una opción prometedora, y para los pocos pacientes que son refractarios al tratamiento médico, se puede considerar la pericardiectomía quirúrgica. El pronóstico a largo plazo es bueno con <0.5% de riesgo de constricción para pacientes con pericarditis aguda idiopática.

Puntos clave El diagnóstico de pericarditis aguda requiere la presencia de dos de: dolor de pecho pericardítico frote pericárdico elevación ST y / o depresión PR en forma de silla de montar derrame pericárdico no trivial nuevo o que empeora. La mayoría de los casos en el Reino Unido son idiopáticos (presuntamente virales) y pueden tratarse de forma ambulatoria en ausencia de signos de alerta o miopericarditis.   Se debe considerar la investigación hospitalaria y una evaluación más intensiva para una etiología no viral cuando haya fiebre> 38 ° C; inicio gradual; gran derrame (> 20 mm) o taponamiento; falta de respuesta a 1 semana de antiinflamatorios no esteroideos o cuando hay antecedentes de traumatismo, inmunosupresión / deficiencia o uso de anticoagulantes orales.   La colchicina a 500 μg dos veces al día (si> 70 kg) o 500 μg una vez al día (si <70 kg) durante 3 meses reduce a más de la mitad el riesgo de recurrencia (número necesario a tratar = cuatro).   Los corticosteroides no deben usarse como agentes de primera línea para la pericarditis aguda idiopática, pero pueden tener una función como terapia adyuvante para los casos de enfermedad recurrente y cuando existe una enfermedad reumática autoinmune subyacente.

Introducción

El saco pericárdico está formado por una capa mesotelial interna que cubre el corazón (visceral) y recubre una capa fibrosa externa sobre la que se refleja el mesotelio (capa parietal). Produce hasta 50 ml de líquido que sirve para lubricar el movimiento del corazón y, en general, sirve para prevenir el movimiento cardíaco excesivo y anclarlo en el mediastino.

La enfermedad del pericardio resulta de la inflamación del pericardio, que a su vez puede dar lugar a un derrame; y rigidez del pericardio que da lugar al síndrome de constricción. El pericardio visceral está inervado por ramas del tronco simpático que transportan fibras aferentes del dolor en una distribución cardíaca y el vago que puede desencadenar reflejos mediados vagalmente en la pericarditis aguda. Por el contrario, el pericardio parietal y fibroso está inervado por ramas somatosensoriales del nervio frénico que pueden dar lugar a un dolor referido al hombro.

Diagnóstico e investigación inicial

La pericarditis es una causa relativamente común de dolor torácico que representa aproximadamente el 5% de todas las admisiones por dolor torácico.

En el Reino Unido, la mayoría de los casos son idiopáticos y probablemente de origen viral, en contraste con la situación en el mundo en desarrollo, donde la tuberculosis es una enfermedad. causa común. Los pacientes se quejan típicamente de dolor en el pecho que es central, peor con la inspiración o al acostarse y mejora al sentarse hacia adelante.

• La auscultación puede revelar un roce de fricción pericárdico característico, aunque esto puede ser evanescente y puede requerir una evaluación repetida para su detección.
   
• La electrocardiografía (ECG) revela clásicamente una elevación del ST en forma de silla de montar generalizada con depresión PR asociada y es útil para excluir otras causas de dolor torácico .
   
• La radiografía de tórax suele ser normal a menos que haya un derrame pericárdico considerable.
   
• Los marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva) a menudo se elevan y también puede haber ligeras elevaciones de troponina si hay miopericarditis asociada.

Las elevaciones más significativas y / o las características clínicas o ecográficas de la disfunción ventricular izquierda deberían impulsar la consideración de miocarditis en su lugar o la llamada perimiocarditis donde predomina la afectación miocárdica.

El diagnóstico de pericarditis requiere la presencia de dos de los síntomas o signos típicos:

1. dolores torácicos pericárdicos
2. frote pericárdico
3. elevación del ST y / o depresión de PR generalizada
4. derrame pericárdico no trivial nuevo o en aumento.

Si persiste la incertidumbre diagnóstica, la resonancia magnética cardiovascular con imágenes potenciadas en T2 y con realce tardío de gadolinio puede ser útil para confirmar la presencia de cualquier inflamación pericárdica y excluir la miocarditis concomitante y otras diferencias (Figura 1).

Resonancia magnética cardiovascular en pericarditis aguda. a) Imagen de eco de espín ponderada en T2 que muestra el pericardio con inflamación aguda que parece de señal alta (flecha). También hay derrames pleurales bilaterales asociados. b) Secuencia de realce tardío con gadolinio que revela una captación ávida de contraste por el pericardio inflamado (flecha). El pericardio sano no mejora con el contraste.

Evolución

La mayoría de los casos se resuelven en un mes y el rendimiento de la investigación de un precipitante, en particular la serología viral, es bajo y generalmente no se recomienda. 

• Una pericarditis que persiste durante más de 4 a 6 semanas pero menos de 3 meses se denomina incesante.
   
• La pericarditis que persiste más de 3 meses se denomina crónica.
   
• Si hay un período de remisión intermedia que dura más de 4 a 6 semanas, se utiliza el término recurrente.

Estos términos son relevantes para la toma de decisiones terapéuticas y las vías de investigación.

Estratificación del riesgo

Un historial completo es un paso vital en la estratificación del riesgo. Varias características clínicas pueden presagiar un mayor riesgo de complicaciones e indicar la necesidad de investigaciones iniciales para pacientes hospitalizados y una búsqueda activa de una etiología:

• fiebre> 38 ° C
• aparición gradual de síntomas
• presencia de un gran derrame (> 20 mm)
• características de fisiología del taponamiento
• falta de respuesta al tratamiento después de 1 semana de antiinflamatorios.

La presencia de miopericarditis, antecedentes de traumatismo, uso de anticoagulantes orales y antecedentes de inmunosupresión se consideran marcadores pronósticos adversos menores que también pueden desencadenar la evaluación hospitalaria.

Tratamiento

Para todos los pacientes, las guías actuales recomiendan la restricción del ejercicio durante la duración de los síntomas y durante al menos 3 meses en los atletas, aunque esto se basa en la opinión de consenso de expertos más que en evidencia sólida.

La pericarditis aguda se puede tratar con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como ibuprofeno a 600 mg tres veces al día (tds) durante 1 a 2 semanas, generalmente con un inhibidor de la bomba de protones, disminuyendo una vez que los marcadores inflamatorios se han normalizado típicamente en 400 mg por semana.

Si existen factores de riesgo importantes o antecedentes de enfermedad coronaria, se puede preferir la aspirina al ibuprofeno a una dosis de 900 mg tds durante 1 a 2 semanas, disminuyendo en ∼600 mg por semana a partir de entonces asumiendo que los síntomas se resuelven y los marcadores inflamatorios se normalizan.

La pericarditis puede recurrir hasta en un 30% de los pacientes en un plazo de 1,5 años, y en aproximadamente un 55% de aquellos con una recurrencia previa.

El uso adyuvante de colchicina en la pericarditis aguda durante 3 meses a una dosis de 500 μg dos veces al día ( bd) para aquellos> 70 kg y 500 μg una vez al día si <70 kg aumenta la tasa de remisión en 1 semana y, lo que es más importante, reduce a más de la mitad el riesgo de pericarditis recurrente o incesante (número necesario a tratar = cuatro ).

La colchicina, si bien es segura si se usa adecuadamente, tiene un índice terapéutico estrecho y, por lo tanto, se debe prestar especial atención al prescribir las posibles interacciones medicamentosas y comorbilidades que pueden influir en la farmacocinética del medicamento.

Se deben evitar los corticosteroides si es posible, a menos que exista una enfermedad reumática autoinmune subyacente clara o una contraindicación para los AINE / colchicina, por ejemplo, el embarazo.

Si bien inicialmente es efectivo, el uso de esteroides puede promover la recurrencia y puede atenuar la eficacia de la colchicina si se usa en primera línea. Las razones de esto no están claras, pero se cree que la mayoría de los casos de pericarditis aguda idiopática son de origen viral y que el uso de esteroides pueden promover la replicación viral y retrasar la eliminación, manteniendo así el desencadenante de la inflamación.

Para la pericarditis idiopática, solo deben usarse como complemento después de una prueba de AINE y colchicina para pacientes con enfermedad recurrente. No se requieren dosis superiores a 0,2-0,5 mg / kg / día de prednisolona y aumentan el riesgo de efectos secundarios sin eficacia adicional.

El tratamiento se continúa durante 4 semanas y si los síntomas se resuelven y los marcadores inflamatorios se normalizan, las dosis se reducen gradualmente en 5-10 mg / día cada semana hasta alcanzar los 25 mg y luego en 2,5 mg / día cada 2 semanas hasta alcanzar los 15 mg. El riesgo de recrudecimiento de los síntomas es mayor por debajo de 15 mg, por lo que, a partir de entonces, la disminución gradual se reduce a 1 a 2,5 mg / día cada 2 a 6 semanas. Cuando se reduce gradualmente la medicación, la colchicina debe ser el último fármaco en ser retirado.

Las recurrencias pueden manifestarse con dolor torácico solo sin otras características cardinales de la pericarditis, particularmente cuando la inflamación solo se ha tratado parcialmente. En este contexto, la resonancia magnética cardiovascular puede ser deficiente. valor para confirmar la inflamación en curso.

Para los pacientes que no logran la remisión con enfoques de primera línea (AINE más colchicina) o de segunda línea (AINE más esteroide más colchicina), las opciones terapéuticas de tercera línea incluyen azatioprina, inmunoglobulina intravenosa y anakinra (un antagonista de la interleucina 1β). La azatioprina se usa mejor como un agente ahorrador de esteroides (típicamente en 1 a 3 mg / kg / día) y puede tardar hasta 3 meses en ser eficaz.

El efecto de la inmunoglobulina intravenosa es más inmediato, pero su disponibilidad es restringida y la evidencia para su uso se limita a informes de casos aislados y series de casos pequeñas. No obstante, teniendo en cuenta la posibilidad de sesgo de publicación, parece tener una alta eficacia con un excelente perfil de seguridad.

Existen algunos datos iniciales prometedores para anakinra (2 mg / kg / día hasta 100 mg) en pacientes con> 3 recurrencias. , aumento de los marcadores inflamatorios, resistencia a la colchicina y dependencia de los esteroides. Esto puede estar en consonancia con el papel fundamental que desempeña la interleucina-1 en la respuesta inmune innata, como lo ejemplifican los pacientes con síndromes autoinflamatorios hereditarios.

La pericardiectomía quirúrgica es el tratamiento de último recurso, aunque rara vez se requiere en la práctica clínica y, por lo general, es más necesaria para pacientes con antecedentes de cirugía cardíaca y / o características de constricción que para la pericarditis recurrente idiopática sin complicaciones.

Pronóstico y complicaciones

El pronóstico de la pericarditis aguda idiopática es generalmente excelente con un riesgo muy bajo de secuelas a largo plazo como constricción (<0,5%). La probabilidad de esta última está relacionada con la etiología de la pericarditis más que con el número de episodios.

La constricción pericárica se presenta con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (dificultad para respirar, fatiga, edema / ascitis) pero con una fracción de eyección normal en el eco y, a menudo, un péptido natriurético cerebral normal o mínimamente elevado. Es más probable que se produzca una constricción después de una pericarditis desencadenada por tuberculosis / infección bacteriana, traumatismos y cirugía cardíaca.

El pronóstico de la miopericarditis refleja el de la pericarditis dada la gran superposición de etiología, en particular cuando se conserva la función del ventrículo izquierdo.

Conclusiones La pericarditis aguda es una causa relativamente común de dolor torácico agudo que puede evaluarse fácilmente mediante una anamnesis completa complementada con ECG y ecocardiografía. En el mundo desarrollado, la mayoría de los casos son idiopáticos y si bien el pronóstico con respecto al desarrollo de secuelas adversas es excelente, los episodios agudos y las recurrencias pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida y el bienestar de los pacientes. Si bien el estudio de las enfermedades pericárdicas no recibe el mismo grado de atención que los síndromes coronarios agudos, existe una base de evidencia emergente para el tratamiento de la pericarditis aguda idiopática. El uso de colchicina reduce significativamente las posibilidades de recurrencia, pero a pesar de esto, sigue habiendo un subgrupo problemático de pacientes que experimentan múltiples recurrencias. Para este subgrupo, hay algunos datos iniciales prometedores para el antagonista de interleucina-1β anakinra. Sin embargo, nuestra comprensión de la inmunopatología y patogénesis de este síndrome pericárdico sigue siendo incompleta y se requiere más trabajo para abordar esto si se quieren lograr más avances terapéuticos.

Embolismo pulmonar agudo

 Autor/a: Luke Howard Clinical Medicine 2019 Vol 19, No 3: 243–7.

Introducción

La embolia pulmonar (EP) es un diagnóstico de presentación frecuente en el departamento de emergencias.

Puede presentarse con rasgos clásicos, como la disnea y el dolor torácico pleurítico, pero también menos característicamente, por ejemplo, con falta de aire en forma insidiosa que se inicia durante días a semanas, o síncope, con relativamente pocos síntomas de las vías respiratorias.

Por lo tanto, los médicos deben tener un elevado índice de sospecha de la EP en los pacientes que presentan síntomas cardiopulmonares, ya que las consecuencias de la falta de diagnóstico o su retraso pueden ser graves.

Como en la mayoría de otras áreas de la medicina, se ha desarrollado un gran protocolo para el diagnóstico y manejo de la EP, pero todavía hay muchas áreas grises en la toma de decisiones, requiriendo experiencia tanto clínica como en la toma de decisiones.

Diagnóstico

Los algoritmos y técnicas de diagnóstico no han experimentado muchos cambios en los últimos 10 años, siendo la herramienta diagnóstica principal, la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC).

Debido a que la APTC implica el uso de radiación ionizante, su utilización no es apropiada para todos los casos sospechosos de EP, de ahí la utilización del dímero-d para seleccionar a aquellos pacientes con baja probabilidad de EP.

Si bien hay varios sistemas de puntaje de probabilidad clínica, el puntaje de Wells sigue siendo el algoritmo de referencia más usado internacionalmente.

Cuando la probabilidad clínica de EP es baja, un dímero-d normal tiene valor predictivo negativo elevado para excluir la EP, pero, cuando hay un aumento del dímero-d o la probabilidad de EP es elevada, se debe realizar una imagen diagnóstica.

Sin embargo, cada vez hay más interés en el uso del dímero-d ajustado a la edad. La evidencia aún no ha alcanzado suficiente importancia como para ser considerado parte de la practica rutinaria.

En determinadas circunstancias, en particular el embarazo, la inflamación y el cáncer, el dímero-d no se puede ser utilizado para clasificar a los pacientes para su estudio por imágenes.

Una estrategia alternativa a la TC es cuando hay que evitar la radiación ionizante, es el uso del Eco-doppler de las venas de las piernas, como ocurre en las embarazadas, pero, en ausencia de embarazo, esta estrategia no tiene el rendimiento suficiente para justificar su uso, ya que los hallazgos positivos son aproximadamente de 1 cada 10 casos.

Cuando la radiografía de tórax es normal, se puede utilizar el escaneo ventilación/perfusión (VQ), con la mitad de la dosis, siendo también una opción para las embarazadas.

Con el avance de la tecnología, la APTC puede detectar defectos de relleno más pequeños de la circulación pulmonar. Si el médico tiene la certeza de que estos defectos de llenado son embolias pulmonares genuinas, cobra importancia, pues le permite evaluar si tales coágulos pequeños tienen influencia en la presentación, por ejemplo, si se hallan en un subsegmento aislado o la EP es suficiente como para provocar un síncope.

Por el contrario, si la opacificación del contraste es pobre o se trata de un artefacto respiratorio, los escaneos pueden ser malinterpretados como pequeños émbolos periféricos, o no haber acuerdo entre los observadores cuando las embolias son <6 mm o subsegmentarias.

Dada la importancia de las consecuencias del diagnóstico de EP, como la necesidad de una anticoagulación para toda la vida, es esencial que en estas circunstancias los escaneaos sean revisados cuidadosamente y, a veces, considerar su repetición u optar por una modalidad diferente.

Diagnóstico de embolia pulmonar (basado en la Sociedad Europea de las guías de cardiología y del Instituto Nacional de Salud y Atención European Society of Cardiology guidelines and National Institute for Health and Care Excellence (NICE). a Paro cardìaco; presión arterial sistólica <90 mmHg o caída de ≥40 mmHg durante 15 minutos no relacionados con la arritmia de reciente comienzo, hipovolemia o sepsis. APTC:  angiografía pulmonar por tomografía computarizada. EP = embolia pulmonar; VQ = ventilación de perfusión.

 

Estratificación del riesgo

La estratificación del riesgo desempeña un papel importante en el manejo de una EP sospechada y confirmada. La lisis sistémica está indicada para la EP de alto riesgo (anteriormente conocida como masiva) o en el contexto de sospecha de un paro cardíaco por EP.

Si la lisis está contraindicada, se debe considerar la embolectomía quirúrgica.

Este grupo representa una proporción relativamente pequeña de pacientes que presentan EP (<5%) y el mayor desafío es identificar a los pacientes que no son de alto riesgo, en quienes la terapia de trombólisis/reperfusión debe ser aplicada.

La guía de la European Society of Cardiology (ESC) fue pionera en el concepto del tratamiento basado en los riesgos. Existen muchos puntajes de riesgo clínico, pero quizás el que ha ganado mayor popularidad es el Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) y su posterior versión simplificada (sPESI).

Estos dos puntajes se pueden hacer al lado de la cama del paciente, usando la historia clínica y simples observaciones; se considera que el paciente es de riesgo intermedio cuando tiene un PESI clases III–V o un sPESI >0. Estos pacientes representan una gran cohorte y la mayoría no se beneficiará de la trombólisis y, por lo tanto, se requiere una mayor estratificación del riesgo.

Las pautas de la ESC sugieren que los pacientes de riesgo intermedio que también tienen un biomarcador cardíaco elevado, como la troponina o el N-terminal pro-péptido natriurético cerebral, además de signos de disfunción ventricular derecha en la TC o la ecocardiografía, deben ser catalogados como de riesgo intermedio-alto y ser considerados para el tratamiento de trombólisis/reperfusión.

Sin embargo, el Pulmonary Embolism International Thrombolysis Trial (PEITHO), un gran estudio de más de 1.000 pacientes con este perfil de riesgo, no demostró un beneficio en la mortalidad con la trombólisis, a los 7 o 30 días, pero comprobó una aumento significativo de los eventos adversos relacionados con el sangrado.

En el estudio de extensión, los resultados a largo plazo, incluida la incidencia de enfermedades crónicas, como la hipertensión pulmonar tromboembólica, no fueron diferentes.

Al comparar con la mortalidad esperada por el puntaje PESI, el riesgo general de mortalidad fue bajo a corto plazo en el estudio PEITHO, aproximadamente el 2%, lo que puede reflejar un mejor manejo general del paciente como parte de un ensayo clínico, una observación más cercana o un sesgo por la exclusión en el estudio de pacientes de mayor riesgo, según el criterio clínico.

Por lo tanto, continúa la necesidad de identificar otro subgrupo de pacientes de riesgo intermedio-alto que podría beneficiarse de una terapia más agresiva.

Un estudio ha sugerido que los pacientes con una combinación de sPESI >0, péptido natriurético cerebral y troponina positivos, junto con el hallazgo de una trombosis en una vena profunda proximal, tienen mayor riesgo de complicacioners, superando a los biomarcadores cardíacos positivos, y por lo tanto, negando la necesidad de imágenes del ventrículo derecho en el análisis multivariado.

Un análisis post-hoc del estudio PEITHO (es decir, aquellos que ya están en el grupo de riesgo intermedio-alto) sugirió que ≥2 de los siguientes - presión arterial sistólica ≤110 mmHg, frecuencia respiratoria >20/minuto, antecedentes de insuficiencia cardíaca y cáncer activo - se asociaron con mayor riesgo de resultados adversos mayores.

Por lo tanto, parece haber una serie de factores de riesgo asociados con resultados desfavorables, pero hasta ahora no se puede dar una guía clara sobre cuándo administrar la terapia trombólisis/reperfusión.

Por supuesto, al contemplar la trombólisis, no solo debe ser considerada la mortalidad relacionada con la EP sino también el riesgo de sangrado mayor. El factor de riesgo más importante es la edad; los mayores de 65 años tienen mayor riesgo de hemorragia grave.

Equilibrar el riesgo de hemorragia con el riesgo de mortalidad relacionada con la EP requiere la toma de decisiones compartida entre los médicos del paciente, incluido el consentimiento informado.

En los últimos años, ha habido un aumento de los equipos de respuesta al embolismo pulmonar (PERT, por sus siglas en inglés), en particular en EE. UU. y más recientemente en el Reino Unido, para proporcionar asesoramiento experto en tales contextos.

La necesidad de los PERT ha aumentado con el advenimiento de los tratamientos más complejos, como la trombólisis dirigida por catéter, que utiliza dosis muy bajas del lítico, así como el uso potencial de la lisis sistémica a media dosis.

Un metaanálisis reciente ha sugerido que la lisis dirigida por catéter y la lisis con media dosis pueden proporcionar resultados óptimos en términos de reducción de la mortalidad y sangrado, pero los datos de apoyo son relativamente débiles.

Más recientemente, el sistema EKOS®, que administra el fibrinolítico asistido por ecografía, ha demostrado que mejora la relación del diámetro del ventrículo derecho con el izquierdo, con dosis bajas del activador tisular del plasminógeno.

El papel de esta técnica particular y la trombólisis con media dosis aún debe encontrar su lugar en los algoritmos de referencia, y su uso queda a discreción de los clínicos expe4rimentados y los equipos PERT.

Los pacientes con EP de riesgo intermedio-bajo generalmente deben ser internados en el hospital durante un período corto, para iniciar el tratamiento anticoagulante. No existen pautas claras sobre la duración del tratamiento. Hay que admitirlo, dice el autor, pero parece apropiado 48 horas.

Siguiendo las recomendaciones de la guía de la British Thoracic Society, actualmente los pacientes con EP de bajo riesgo pueden ser tratados ambulatoriamente.

Los pacientes en PESI I/II o sPESI 0 pueden ser enviados a su domicilio siempre que no tengan ninguna otra razón social o médica para ser internados. Alternativamente, puede usarse otro conjunto de criterios, conocidos como los criterios de Hestia, que han sido validados específicamente para la selección ambulatoria. Los clínicos pueden desear usar un biomarcador cardiaco negativo para "invalidar" el hallazgo de dilatación del ventrículo derecho en la TC.

Cuando el manejo del paciente se hace en forma ambulatoria, es de suma importancia proporcionarles una buena información y pautas de alarma, un seguimiento cercano después del alta y organizar pruebas adicionales, cuando sea necesario, para hacer otros estudios, como en el caso del cáncer.

Algoritmo de la British Thoracic Society para seleccionar pacientes para tratamiento ambulatorio

 

Anticoagulación

El pilar del tratamiento de la EP es la anticoagulación. Hasta hace poco, el estándar de atención era la heparina de bajo peso molecular (HBPM) seguida de warfarina, pero en los últimos años ha sido reemplazado por los anticoagulantes orales directos (AOD).

Apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán han sido licenciados para el tratamiento del tromboembolismo venoso.

El dabigatran y el edoxaban requieren un período de entrada mínimo de 5 días con HBPM, mientras que el apixabán y el rivaroxaban pueden ser administrados tan pronto como se haya confirmado la EP, con un régimen inicial de dosis elevadas que a los 7 y 21 días, respectivamente, se reducen. En general, los AOD, como clase, no son inferiores a HBPM/warfarina en términos de eficacia y parece que tienen menos riesgo de sangrado.

Cuando la anticoagulación está contraindicada por elevado riesgo de sangrado, se pueden usar los filtros de la vena cava inferior, pero es importante eliminarlos tan pronto como sea ´posible administrar la anticoagulación, debido al riesgo de complicaciones a largo plazo. No hay otras ondicaciones de rutina para el uso de estos filtros.

Criterios de exclusión de la British Thoracic Society para el manejo ambulatorio

• Inestabilidad hemodinámica (FC >110/min, PAS <100 mmHg, Requisito de inotrópicos o cuidados críticos, requerimiento de trombólisis o embolectomía)  • Saturación de oxígeno <90% en aire.  • Hemorragia activa o riesgo de hemorragia grave (por ej., GI reciente)  • Sangrado o cirugía, sangrado intracraneal previo, hipertensión incontrolada).  • Anticoagulación de dosis completa en el momento de la EP  • Dolor severo (por ej., que requiere analgesia intravenosa)  • Enfermedad renal crónica en estadio 4 o 5 (eIFG <30 ml/min) o enfermedad hepática grave  • rombocitopenia inducida por heparina en el último año sin alternativa a repetir el tratamiento con heparina.  • Otras razones médicas o sociales que requieren una hospitalización para el manejo inicial.

eIFG, índice de filtrado glomerular estimado; FC, frecuencia cardíaca; GI = gastrointestinal; PAS, presión arterial sistólica.

 

 

Circunstancias especiales

> Embarazo

La EP en el embarazo debe manejarse de la misma manera que en pacientes no embarazadas, pero con varias advertencias: no se puede aplicar el puntaje PESI y, por tanto, una decisión sobre si el manejo del paciente puede ser ambulatorio o no deberá tomarse luego de ser discutida entre un médico experimentado y el obstetra. Las pacientes deben ser anticoaguladas con HBPM y no con AOD mientras que el embarazo debe ser considerado una contraindicación relativa de la trombólisis.

> Cáncer

Las pautas actuales recomiendan el uso de HBPM como anticoagulante de primera línea en la trombosis asociada al cáncer, pero 2 estudios de edoxabán y rovaroxabán recientes han demostrado mejor eficacia comparados con la HBPM, aunque con un aumento del sangrado. La International Society of Thrombosis and Haemstosasis han desarrollado una guía para afirmar que cuando el riesgo de sangrado es bajo, estos dos AOD pueden usarse en lugar de la HBPM.

La EP puede ser la característica de presentación de una malignidad subyacente, pero el cribado del cáncer sigue siendo controvertido. En la actualidad, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sigue recomendando hacer el cribado del cáncer a los pacientes >40 años que sufren por primera vez una EP sin causa aparente, incluyendo el examen físico, análisis bioquímicos, TC abdomino-pélvica y mamografía en las mujeres.

> Trombo en el corazón derecho

La presencia de un trombo en el corazón derecho aumenta el riesgo de mortalidad debido al riesgo de obstrucción del tracto de salida pulmonar y al aumento de la poscarga del ventrículo derecho.

Un coágulo flotante en las cámaras cardíacas derechas debe considerarse una indicación de trombólisis sistémica, pero, si el coágulo se extiende sobre un foramen oval permeable, entonces puede ser apropiada la embolectomía quirúrgica.

En pacientes con coágulos adheridos al endocardio Se prefiere la anticoagulación, a menos que sea móvil y corra el riesgo de obstrucción valvular, en cuyo caso también se puede considerar la cirugía.

> Seguimiento

Es importante que los pacientes deben ser atendidos en una clínica para revisar el resultado del tratamiento, en particular para evaluar la posibilidad de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y determinar la duración de la anticoagulación.

Cuando sea posible, se deberá investigar la malignidad subyacente, lo que también proporciona una red adicional de seguridad. Después de la EP, también hay una gran carga de problemas psicológicos que pueden ser abordados en gran medida por un médico, pero que a veces requiere la derivación al psicólogo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti