Paciente femenina de 26 años con aumento de diámetro proximal en miembro inferior izquierdo de 6 años de evolución. Síndrome de May-Thurner.

Paciente femenina de 26 años con aumento de diámetro proximal en miembro inferior izquierdo de 6 años de evolución. Síndrome de May-Thurner.

Una mujer de 26 años se presentó a la consulta con inflamación indolora del muslo izquierdo de 6 años de evolución. Esta inflamación había progresado en severidad. El examen físico reveló un muslo izquierdo aumentado de tamaño, con una circunferencia 6 cm mayor que el muslo derecho. La paciente no refirió antecedentes de trombosis venosa profunda.
Se llevó a cabo un eco Doppler, una TAC abdómino-pélvica, y una venografía ilíaca izquierda. 


Una angio-TAC abdominal con cortes finos de 1,25 mm en fase arterial (angiografía) y venosa (venografía). Una reconstrucción tri-dimensional de volumen demostró anatomía arterial normal, y compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda por la arteria ilíaca primitiva derecha (Figura 1) No se pudo demostrar masas pélvicas.
Posteriormente se llevó a cabo una venografía por punción












Figura 1a. TAC abdómino-pélvica en fase arterial temprana obtenida a nivel de la entrada a la pelvis. La arteria ilíaca primitiva (flecha blanca) comprime la vena primitiva izquierda (flecha negra).


















Figura 1b. Reconstrucción de volumen proyección anterior obtenida con venografía por TAC. La arteria ilíaca primitiva derecha (flecha negra) comprime la vena ilíaca primitiva izquierda (flecha blanca)

Figura 2a Venografía por micropunción de la vena femoral común izquierda, y reveló compresión de la porción central de la vena ilíaca primitiva izquierda y drenaje venoso contralateral, vía venas colaterales pélvicas (figura 2b).

Figura 3. Se desplegó un stent de 14 x 40 mm en el segmento estenótico por angioplastia con balón, obteniéndose una venografía post angioplastia que mostró un stent permeable y buen flujo de material de contraste a través del stent, sin llenado de las colaterales pélvicas

La paciente fue dada de alta del hospital el mismo día con un régimen medicamentoso de 300 mg de aspirina diaria de por vida y 75 mg de clopidogrel diarios durante 6 semanas.

Cuál es el diagnóstico?

Discusión:

El antecedente de inflamación persistente de la extremidad inferior izquierda, con o sin trombosis en una mujer entre la segunda y cuarta décadas de la vida, sin causa obvia, es altamente sugestiva de síndrome de May-Thurner, y esta posibilidad debe ser estudiada con venografía ilíaca por TAC.

Varios términos han sido utilizados para el síndrome de May-Thurner, por ejemplo síndrome de compresión de la vena ilíaca, síndrome de Cockett, o síndrome de compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda (1,3) No es una causa infrecuente de anormalidades venosas en miembro inferior izquierdo. (4) La prevalencia real de este trastorno es desconocido.

Este tipo de obstrucción, que puede causar inflamación de la pierna, trombosis venosa profunda, éstasis venoso crónico con úlceras varicosas, o complicaciones más serias, como tromboembolismo pulmonar o flegmasia cerúlea dolens, puede ser pasado por alto como diagnóstico posible. (3,4) La arteria ilíaca primitiva derecha induce obstrucción parcial de la vena ilíaca primitiva en dos maneras: por su orientación anatómica con atrapamiento físico subsecuente de la vena, y por ocasionar una hipertrofia de la íntima de la vena, resultante de la fuerza pulsátil de la arteria sobre ella. (4)

Esta condición ha sido estimada que ocurre en 2 a 5% de las pacientes que se someten a evaluación por problemas venosos en miembros inferiores, (3) y no se conoce porqué, la relación anatómica entre la arteria ilíaca primitiva derecha y la vena ilíaca primitiva izquierda comienza a interferir en algún momento con el flujo venoso.
Hay reportes que indican que la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior izquierda ocurre 3 a 8 veces más frecuentemente que la derecha (2,5). En 1943, Ehrich y Krumbhaar (6) llevaron a cabo disección anatómica de 412 cadáveres, y encontraron lesión obstructiva en 23,8% de la vena ilíaca primitiva izquierda. Histológicamente, esas lesiones no representaban trombos crónicos recanalizados, sino más bien estaban compuestos por elastina y colágeno, sin infiltrado inflamatorio o tejido cicatrizal. Ellos también encontraron que 33,8% de las lesiones ocurrieron después de la primera década de la vida y concluyeron que las lesiones eran adquiridas y no congénitas.
May y Thurner (1), después de examinar 430 cadáveres, describieron síndrome de compresión ilíaca en 1957 y documentaron la impedancia en el flujo venoso que resultó de los cambios en la íntima. Ellos hipotetizaron que esos cambios eran adquiridos por compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda por la arteria ilíaca primitiva derecha, con la pulsación arterial transmitida, causando que el roce entre ambos vasos conduzca a la irritación del endotelio. Con el tiempo, la irritación conduce a proliferación del endotelio y formación de estrechamiento de la luz. (1,5)

El diagnóstico de compresión de la vena ilíaca antes del inicio de la trombosis iliofemoral y síndrome de insuficiencia venosa es importante, y la correción de la compresión de la vena ilíaca antes de estos eventos catastróficos es el objetivo principal. Una venografía ilíaca obtenida vía acceso femoral, sigue siendo el test diagnóstico de elección debido a que demuestra la compresión en si misma y debido a que la medición del gradiente de presión puede ser obtenido para confirmar la significación hemodinámica de la compresión. Un importante hallazgo diagnóstico, es la presencia de venas claterales tortuosas cruzando la pelvis para anastomosarse con las venas contralaterales. La TAC con contraste a nivel de la aorta abdominal también puede demostrar la compresión extrínseca causada por la arteria ilíaca primitiva derecha.

El síndrome de May-Thurner es una enfermedad progresiva con complicaciones dsicapacitantes sustanciales. Un approach agresivo tendiente a demostrar la obstrucción y a aliviar la compresión mecánica debe ser intentado. Múltiples opciones de tratamiento quirúrgico han sido considerados. Ellos incluyen angioplastia con parche venoso, con escisión de bandas intraluminales, división de la arteria ilíaca primitiva derecha y relocalización detrás de la vena ilíaca primitiva izquierda o de la vena cava inferior, y un by-pass con vena safena contralateral a la vena femoral común ipsilateral con creación de una fístula arteriovenosa temporaria. (5,7) Más recientemente, el tratamiento con técnicas endovasculares han sido descriptos (5,9,10). En una pequeña serie de case-reports, han sido reportadas una excelente evolución (5,9,10).
En suma, es importante reconocer que el edema persistente de la pierna izquierda, puede ser causado por síndrome de May-Thurner, especialmente en mujeres jóvenes. Este diagnóstico es confirmado por venografía ilíaca ascendente, que demuestra compresión de la vena ilíaca. La compresión mecánica debe ser aliviada antes de la instalación de una trombosis venosa profunda e insuficiencia venosa. El tratamiento endovascular con colocación de stent es una alternativa a la reparación quirúrgica de la vena ilíaca primitiva comprimida.

Fuente:
DOI: 10.1148/radiol.2332030152

(Radiology 2004;233:361-365.)© RSNA,

Paciente de 22años con linfedema de 12años de evolución

Paciente de 22 años con linfedema de 12 años de evolución. Linfedema primario precoz o enfermedad de Meige.

Paciente de 22 años, sexo masculino. 

Motivo de consulta: linfedema en miembros inferiores a predominio izquierdo.

Enfermedad actual: comienza a notar desde los 10 años de edad, un edema en dorso de ambos pies, a predominio izquierdo, de características duras, que en los primeros tiempos dejaba signo de godet, pero que después comenzó a transformarse en un edema duro.
El edema, interpretado como linfedema, se hizo más importante, y fue haciéndose más proximal, alcanzando la región inguinal, aunque siempre predominando en la zona distal.
Ha tenido desde entonces, episodios recurrentes de celulitis en ambos miembros inferiores que respondieron a la antibioticoterapia, pero quedando como secuela de cada episodio un aumento del diámetro de la pierna.
Esta situación le ha impedido desde el comienzo de su enfermedad actual llevar a cabo una vida normal, y sobre todo, lo ha mantenido imposibilitado de practicar deportes.

Antecedentes personales:
Otitis supurada a los 6 meses.
Crisis de hipoglucemias desde los primeros años de la vida por hiperinsulinismo secundario a intolerancia a la leucina? No se pudo demostrar la presencia de insulinoma, realizándose tratamiento con diazóxido y buena evolución posterior.
Hipotiroidismo no inmunológico, no congénito.
Adenoma de hipófisis. 
Pancreatectomía parcial (se respetó la cabeza) por seguir presentando episodios de hipoglucemias.
A los 14 años se realizó linfografía que no mostró obstrucción significativa al flujo linfático.
No hay antecedentes quirúrgicos.

Antecedentes familiares: sin importancia. No se registran casos de linfedema en la
familia.

Examen físico:
Además del cuadro de linfedema descripto antes no se observaron alteraciones en el examen físico.

Cuál es el diagnóstico?

Se hizo diagnóstico de enfermedad de Meige o linfedema primario precoz


Linfedema primario

El linfedema se caracteriza por inflamación de partes blandas secundaria a obstrucción del drenaje linfático. La obstrucción causa aumento den el contenido proteico del tejido extravascular con subsecuente retención de agua. El aumento de las proteínas extracelulares estimula la proliferación fibroblástica, con organización del líquido, y desarrollo de un aspecto leñoso de edema que no deja godet en la extremidad afectada. La fibrosis también obstruye los canales linfáticos y lleva a un aumento de la concentración de proteínas, continuando el ciclo. El líquido linfático va abriendo canales en los tegumentos permitiendo a las bacterias que entren al espacio subcuticular, sobrepasando las defensas del huésped, y produciendo a veces celulitis de la extremidad.
El linfedema se clasifica en formas primarias y formas secundarias. El linfedema secundario ocurre como resultado de obstrucción del flujo linfático por mecanismos conocidos como por ejemplo filariasis, sílice, obstrucción por masas proximales, mecanismos posquirúrgicos (por ej mastectomía), y fibrosis secundaria a infecciones crónicas. 

El linfedema primario se divide en tres grupos basado en la edad de comienzo. (1)


1) El linfedema congénito que está presente al nacimiento y asociado a una historia familiar dominante autosómica es llamado enfermedad de Milroy. (2)
2) El linfedema precoz también llamado enfermedad de Meige, ocurre después del nacimiento pero antes de los 35 años; la edad de inicio es generalmente la adolescencia. (3)
3) El linfedema tardío, que ocurre en individuos de más de 35 años. 


De los pacientes con linfedema primario, 10% tienen enfermedad de Milroy, 80% tienen enfermedad de Meige, y 10% tienen linfedema tardío.

Patofisiología. 

La hipoplasia, dilatación, y tortuosidad de las estructuras linfáticas, caracterizan al linfedema primario. El fallo en un adecuado clearence de líquido linfático lleva a la acumulación de proteínas en el líquido extracelular. De esta manera se estimulan los fibroblastos, y la inflamación se transforma entonces en organizada, y con edema duro que no deja godet. La obstrucción del flujo linfático normal predispone al paciente a infecciones recurrentes con estreptococos o estafilococos. Esas infecciones causan mayor destrucción linfática y predisponen a los pacientes a episodios prolongados de linfedema e infección bacteriana recurrente. (4)
Un receptor tirosin-kinasa específico de vasos linfáticos ha sido reportado como anormalmente fosforilado en pacientes con enfermedad de Milroy. El gen para esta enfermedad, receptor 3 del factor de crecimiento endotelio vascular, VEGFR3 (FLT4) (5,6), ha sido mapeado en la región telomérica del cromosoma 5q, en la región 5q34-q35. (7) El VEGFR3 es expresado en las células endoteliales linfáticas del adulto. Estudios en ratones transgénicos con sobreexpresión de VEGFR3 ligando demuestra la formación de nuevos linfáticos hiperplásicos.
La inducción de este gen puede proveer un potencial target para intervenciones futuras en esta población de pacientes.

Frecuencia
El linfedema primario ocurre con una incidencia de 1 en 10.000 individuos. La enfermedad de Milroy es heredada como una condición autosómica dominante de penetración variable. No se ha observado tan frecuentemente como el linfedema precoz (enfermedad de Meige), que constituye el 80% de los casos de linfedema primario.

Morbi/mortalidad. 

El linfedema primario usualmente no progresa. La condición se estabiliza después de varios años de actividad.
Los pacientes pueden tener celulitis estreptocóccica recurrente y linfangitis, con subsecuentes hospitalizaciones para terapia antibiótica parenteral.
Una complicación rara es la aparición de linfangiosarcoma o angiosarcoma en paciente con linfedema persistente. (8) Algunos pacientes pueden desarrollar enteropatía perdedora de proteínas y compromiso visceral. La ascitis quilosa y el quilotórax raramente ocurren.

Clínica 

El edema ocurre al nacimiento en el caso de la enfermedad de Milroy. Es firme al tacto aunque una presión sostenida puede dejar godet. La temperatura de la piel que cubre el proceso está aumentada.
El miembro inferior derecho está preferentemente afectado en la enfermedad de Milroy. Generalmente el edema afecta el dorso del pie y no se extiende más allá del nivel de la rodilla.
Los pacientes pueden tener celulitis recurrente, papilomatosis, venas de gran calibre. (9)
El hidrocele fue la segunda manera de presentación más común después del edema en hombres con enfermedad de Milroy.
Usualmente, varios miembros de la familia tienen historia de linfedema congénito en el caso de la enfermedad de Milroy.
También es común que el linfedema primario se asocie a otras anomalías y trastornos genéticos como el síndrome de las uñas amarillas, el síndrome de Turner, el síndrome de Noonan, xantomatosis, (9) hemangiomas, neurofibromatosis tipo 1, linfedema distiquiasis, (10,11) síndrome de Klinefelter, ausencia congénita de uñas, trisomía 21, trisomía 13, y trisomía 18. El raro trastorno linfedema distiquiasis se caracteriza por la presencia de doble fila de pestañas asociado a linfedema de brazos y piernas. Se caracteriza por ser un síndrome heredado autosómico dominantepor mutación del gen FOX2. (12)

Examen físico
El síntoma más tempranos del linfedema es el edema duro que no deja godet, más comúnmente en las extremidades. Pueden estar también comprometidos la cara, el tronco, y los genitales.
La parte distal de las extremidades son afectadas inicialmente, seguidos por el avance proximal.
Los pacientes tienen eritemadel área afectada, que adopta aspecto de piel de naranja y edema leñoso.
A largo plazo, en algunos pacientes puede ocurrir elephantiasis nostra verrucosa (ENV), que es una apariencia en placas de consistencia pétrea (adoquín), hiperqueratósicas, papilomatosas, preferntemente en la zona de la cresta tibial anterior. Las placas de ENV puede cubrirse con una cáscara (costras) debilmente adherentes que pueden rezumar un líquido claro maloliente.
Las fisuras, úlceras, solución de continuidad de la piel y la linforrea pueden ser vistos. La sobreinfección es común.

Causas
Como se dijo antes, el linfedema primario se divide en tres tipos principales, distinguidos en base a la edad de inicio. Los tres son causados por anormalidades congénitas del sitema linfático, aunque esos defectos pueden no ser clínicamente evidentes hasta etapas más tardías de la vida. Además, el linfedema primario puede estar asociado a otros trastornos genéticos.
El linfedema congénito, también conocido como enfermedad de Milroy, es, como se dijo un trastorno autosómico dominante del sistema linfático que se manifiesta entre el naciemiento y la edad de 1 año. A menudo es debido a canales linfáticos anaplásicos. El edema de la extremidad inferior es más comúnmente bilateral, deja godet al principio, y es no doloroso. Esta condición puede estar asociada a mutación que inactiva el VEGFR3.
Se asocia a celulitis, venas prominentes, linfangiectasiasintestinales, uñas de pies levantadas, e hidrocele. (16,17)
El linfedema precoz, también conocido como enfermedad de Meige, es la más común de los linfedemas primarios. Setenta por ciento de los casos es unilateral. Generalmente se debe a hipoplasia de los canales linfáticos. Esta condición, a menudo se manifiesta más a menudo alrededor de la menarca, sugiriendo que los estrógenos juegan un rol en su patogénesis.
El linfedema tardío, se manifiesta más tardíamente en la vida, usualmente en personas de más de 35 años. Se considera secundario a un defecto en las válvulas linfáticas, resultando en una incompetencia valvular. Es difícil determinar si este trastorno sea congénito o adquirido.

Diagnóstico diferencial

Celulitis.
Manifestaciones dermatológicas de edema cardiogénico crónico.
Manifestaciones dermatológicas del edema de causa renal.
Erisipelas.
Filariasis. Linfangioma.
Mixedema pretibial. Tromboflebitis.
Insuficiencia venosa.
Otros problemas a considerar: Trombosis venosa profunda, hipoalbuminemia.

Metodología de estudio.

Análisis de sangre y orina completos, o biopsia de tejidos no son necesarios para el diagnóstico de linfedema, sin embargo, tales tests, ayudan a definir causas de linfedema secundario cuando la etiología no es clara.

Imágenes. 

Las imágenes tampoco son necesarias para hacer el diagnóstico, aunque pueden ser usadas para evaluar la permeabilidad del sistema linfático.

Linfografía: aunque en una época era el método de primera línea para el estudio del linfedema, es una técnica invasiva que hoy ya casi no se usa debido a sus potenciales efectos adversos.

Linfoscintigrafía: es un nuevo criterio standard para medir el sistema linfático. Permite la visualización detallada de los canales linfáticos con mínimo riesgo. La anatomía, y las áreas obstruidas pueden ser visualizadas. 



















Figura: Linfoscintigrafía.






La ultrasonografía puede ser usada para evaluar el sistema venoso y linfático. Puede identificarse cambios estructurales y volumétricos dentro del sistema linfático, y además, permite descartar trombosis venosa profunda.

Otros tests: una biopsia debe llevarse a cabo si el diagnóstico no es claro, o si áreas de linfedema crónico impresionan como sospechosas, o si hay áreas de ulceración crónica.
Los hallazgos histológicos muestran hiperqueratosis con áreas de paraqueratosis, acantosis, y edema dérmico difuso con espacios linfáticos dilatados.

Tratamiento.

El tratamiento de los pacientes con linfedema hereditario está primariamente dirigido contra la prevención de la infección y el control de las complicaciones locales del miembro inflamado.
Estudios en ratones sugieren que la sobreexpresión del VEGFR3 ligando estimula el crecimiento de vasos linfáticos funcionales.
El ejercicio y la elevación de la extremidad promueve el movimiento de líquidos desde la extremidad inferior.
Las medias elásticas y vendajes son aplicados estableciendo un gradiente de presión desde distal a proximal.
El masaje suave o la compresión neumática pueden ser usados.
Una higiene adecuada de la piel, con humectantes previenen el resecamiento y agrietado de la piel, y de subsecuentes infecciones bacterianas.
Uso de antibióticos antiestreptocóccicos para tratar celulitis. Profilaxis antibiótica con penicilina benzatínica en bajas dosis puede ser usada intermitentemente para prevenir celulitis. Los antibióticos usados como profilaxis deben tener buena cobertura contra Streptococcus pyogenes.

Tratamiento quirúrgico

En la enfermedad de Milroy hay maniobras quirúrgicas que se han intentado pero ninguna ha tenido mayor éxito.
La escisión de tejidos fibróticos subcutáneos ha sido descripto.

Fuente:
Kathleen M Rossy, MD, Staff Physician, Department of Dermatology, New York Medical College, Metropolitan HospitalDisclosure: Nothing to disclose.
Coauthor(s)
Noah S Scheinfeld, MD, JD, FAAD, Assistant Clinical Professor, Department of Dermatology, Columbia University; Consulting Staff, Department of Dermatology, St Luke's Roosevelt Hospital Center, Beth Israel Medical Center, New York Eye and Ear Infirmary; Private PracticeNoah S Scheinfeld, MD, JD, FAAD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology Disclosure: Optigenex Consulting fee Independent contractor
Medical Editor
Abby S Van Voorhees, MD, Assistant Professor, Director of Psoriasis Services and Phototherapy Units, Department of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine, Hospital of the University of PennsylvaniaAbby S Van Voorhees, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology, American Medical Association, National Psoriasis Foundation, Phi Beta Kappa, Sigma Xi, and Women's Dermatologic Society Disclosure: Amgen Honoraria Consulting; Astellas Grant/research funds Other; Abbott Honoraria Consulting; Genentech Honoraria Consulting; Incyte Grant/research funds Other; Centocor Honoraria Consulting; Warner Chilcott Consulting; Merck Salary Review panel membership
Pharmacy Editor
David F Butler, MD, Professor of Dermatology, Texas A&M University College of Medicine; Director, Division of Dermatology, Scott and White Clinic; Director Dermatology Residency Training Program, Scott and White ClinicDavid F Butler, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American Academy of Dermatology, American Medical Association, American Society for Dermatologic Surgery, American Society for MOHS Surgery, Association of Military Dermatologists, and Phi Beta Kappa Disclosure: 3M Pharmaceutical Grant/research funds Other; Graceway Pharmaceuticals Grant/research funds Other
Managing Editor
Rosalie Elenitsas, MD, Associate Professor of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine; Director, Penn Cutaneous Pathology Services, Department of Dermatology, University of Pennsylvania Health SystemRosalie Elenitsas, MD is a member of the following medical societies: American Society of Dermatopathology Disclosure: Nothing to disclose.
CME Editor
Catherine Quirk, MD, Clinical Assistant Professor, Department of Dermatology, Brown UniversityCatherine Quirk, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha and American Academy of Dermatology Disclosure: Nothing to disclose.
Chief Editor
William D James, MD, Paul R Gross Professor of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine; Vice-Chair, Program Director, Department of Dermatology, University of Pennsylvania Health SystemWilliam D James, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology and Society for Investigative Dermatology Disclosure: elsevier Royalty Other; american college of physicians Honoraria Other

Cual es su diagnóstico

Cuál es el diagnóstico? Hipertensión Maligna.

Estos dos pacientes tienen la misma enfermedad de base.

Diagnóstico:

Hipertensión Maligna.



La imagen retiniana muestra inflamación del disco óptico con exudados algodonosos, y un desprendimiento inferior de retina. La presión del paciente era de 220/150 mmHg. El patrón de acumulación de líquidos subretinianos y desprendimientos exudativos son altamente específicos de hipertensión maligna

























El hallazgo cardinal de la hipertensión maligna es el edema de papila, que aparece como borroso y con elevación de los bordes del disco. Esta imagen también demuestra una hemorragia en llama y venas dilatadas.



Fuente:

NEJM Image Challenge
The Merck Manual of Geriatrics