Paciente de 22años con linfedema de 12años de evolución

Paciente de 22 años con linfedema de 12 años de evolución. Linfedema primario precoz o enfermedad de Meige.

Paciente de 22 años, sexo masculino. 

Motivo de consulta: linfedema en miembros inferiores a predominio izquierdo.

Enfermedad actual: comienza a notar desde los 10 años de edad, un edema en dorso de ambos pies, a predominio izquierdo, de características duras, que en los primeros tiempos dejaba signo de godet, pero que después comenzó a transformarse en un edema duro.
El edema, interpretado como linfedema, se hizo más importante, y fue haciéndose más proximal, alcanzando la región inguinal, aunque siempre predominando en la zona distal.
Ha tenido desde entonces, episodios recurrentes de celulitis en ambos miembros inferiores que respondieron a la antibioticoterapia, pero quedando como secuela de cada episodio un aumento del diámetro de la pierna.
Esta situación le ha impedido desde el comienzo de su enfermedad actual llevar a cabo una vida normal, y sobre todo, lo ha mantenido imposibilitado de practicar deportes.

Antecedentes personales:
Otitis supurada a los 6 meses.
Crisis de hipoglucemias desde los primeros años de la vida por hiperinsulinismo secundario a intolerancia a la leucina? No se pudo demostrar la presencia de insulinoma, realizándose tratamiento con diazóxido y buena evolución posterior.
Hipotiroidismo no inmunológico, no congénito.
Adenoma de hipófisis. 
Pancreatectomía parcial (se respetó la cabeza) por seguir presentando episodios de hipoglucemias.
A los 14 años se realizó linfografía que no mostró obstrucción significativa al flujo linfático.
No hay antecedentes quirúrgicos.

Antecedentes familiares: sin importancia. No se registran casos de linfedema en la
familia.

Examen físico:
Además del cuadro de linfedema descripto antes no se observaron alteraciones en el examen físico.

Cuál es el diagnóstico?

Se hizo diagnóstico de enfermedad de Meige o linfedema primario precoz


Linfedema primario

El linfedema se caracteriza por inflamación de partes blandas secundaria a obstrucción del drenaje linfático. La obstrucción causa aumento den el contenido proteico del tejido extravascular con subsecuente retención de agua. El aumento de las proteínas extracelulares estimula la proliferación fibroblástica, con organización del líquido, y desarrollo de un aspecto leñoso de edema que no deja godet en la extremidad afectada. La fibrosis también obstruye los canales linfáticos y lleva a un aumento de la concentración de proteínas, continuando el ciclo. El líquido linfático va abriendo canales en los tegumentos permitiendo a las bacterias que entren al espacio subcuticular, sobrepasando las defensas del huésped, y produciendo a veces celulitis de la extremidad.
El linfedema se clasifica en formas primarias y formas secundarias. El linfedema secundario ocurre como resultado de obstrucción del flujo linfático por mecanismos conocidos como por ejemplo filariasis, sílice, obstrucción por masas proximales, mecanismos posquirúrgicos (por ej mastectomía), y fibrosis secundaria a infecciones crónicas. 

El linfedema primario se divide en tres grupos basado en la edad de comienzo. (1)


1) El linfedema congénito que está presente al nacimiento y asociado a una historia familiar dominante autosómica es llamado enfermedad de Milroy. (2)
2) El linfedema precoz también llamado enfermedad de Meige, ocurre después del nacimiento pero antes de los 35 años; la edad de inicio es generalmente la adolescencia. (3)
3) El linfedema tardío, que ocurre en individuos de más de 35 años. 


De los pacientes con linfedema primario, 10% tienen enfermedad de Milroy, 80% tienen enfermedad de Meige, y 10% tienen linfedema tardío.

Patofisiología. 

La hipoplasia, dilatación, y tortuosidad de las estructuras linfáticas, caracterizan al linfedema primario. El fallo en un adecuado clearence de líquido linfático lleva a la acumulación de proteínas en el líquido extracelular. De esta manera se estimulan los fibroblastos, y la inflamación se transforma entonces en organizada, y con edema duro que no deja godet. La obstrucción del flujo linfático normal predispone al paciente a infecciones recurrentes con estreptococos o estafilococos. Esas infecciones causan mayor destrucción linfática y predisponen a los pacientes a episodios prolongados de linfedema e infección bacteriana recurrente. (4)
Un receptor tirosin-kinasa específico de vasos linfáticos ha sido reportado como anormalmente fosforilado en pacientes con enfermedad de Milroy. El gen para esta enfermedad, receptor 3 del factor de crecimiento endotelio vascular, VEGFR3 (FLT4) (5,6), ha sido mapeado en la región telomérica del cromosoma 5q, en la región 5q34-q35. (7) El VEGFR3 es expresado en las células endoteliales linfáticas del adulto. Estudios en ratones transgénicos con sobreexpresión de VEGFR3 ligando demuestra la formación de nuevos linfáticos hiperplásicos.
La inducción de este gen puede proveer un potencial target para intervenciones futuras en esta población de pacientes.

Frecuencia
El linfedema primario ocurre con una incidencia de 1 en 10.000 individuos. La enfermedad de Milroy es heredada como una condición autosómica dominante de penetración variable. No se ha observado tan frecuentemente como el linfedema precoz (enfermedad de Meige), que constituye el 80% de los casos de linfedema primario.

Morbi/mortalidad. 

El linfedema primario usualmente no progresa. La condición se estabiliza después de varios años de actividad.
Los pacientes pueden tener celulitis estreptocóccica recurrente y linfangitis, con subsecuentes hospitalizaciones para terapia antibiótica parenteral.
Una complicación rara es la aparición de linfangiosarcoma o angiosarcoma en paciente con linfedema persistente. (8) Algunos pacientes pueden desarrollar enteropatía perdedora de proteínas y compromiso visceral. La ascitis quilosa y el quilotórax raramente ocurren.

Clínica 

El edema ocurre al nacimiento en el caso de la enfermedad de Milroy. Es firme al tacto aunque una presión sostenida puede dejar godet. La temperatura de la piel que cubre el proceso está aumentada.
El miembro inferior derecho está preferentemente afectado en la enfermedad de Milroy. Generalmente el edema afecta el dorso del pie y no se extiende más allá del nivel de la rodilla.
Los pacientes pueden tener celulitis recurrente, papilomatosis, venas de gran calibre. (9)
El hidrocele fue la segunda manera de presentación más común después del edema en hombres con enfermedad de Milroy.
Usualmente, varios miembros de la familia tienen historia de linfedema congénito en el caso de la enfermedad de Milroy.
También es común que el linfedema primario se asocie a otras anomalías y trastornos genéticos como el síndrome de las uñas amarillas, el síndrome de Turner, el síndrome de Noonan, xantomatosis, (9) hemangiomas, neurofibromatosis tipo 1, linfedema distiquiasis, (10,11) síndrome de Klinefelter, ausencia congénita de uñas, trisomía 21, trisomía 13, y trisomía 18. El raro trastorno linfedema distiquiasis se caracteriza por la presencia de doble fila de pestañas asociado a linfedema de brazos y piernas. Se caracteriza por ser un síndrome heredado autosómico dominantepor mutación del gen FOX2. (12)

Examen físico
El síntoma más tempranos del linfedema es el edema duro que no deja godet, más comúnmente en las extremidades. Pueden estar también comprometidos la cara, el tronco, y los genitales.
La parte distal de las extremidades son afectadas inicialmente, seguidos por el avance proximal.
Los pacientes tienen eritemadel área afectada, que adopta aspecto de piel de naranja y edema leñoso.
A largo plazo, en algunos pacientes puede ocurrir elephantiasis nostra verrucosa (ENV), que es una apariencia en placas de consistencia pétrea (adoquín), hiperqueratósicas, papilomatosas, preferntemente en la zona de la cresta tibial anterior. Las placas de ENV puede cubrirse con una cáscara (costras) debilmente adherentes que pueden rezumar un líquido claro maloliente.
Las fisuras, úlceras, solución de continuidad de la piel y la linforrea pueden ser vistos. La sobreinfección es común.

Causas
Como se dijo antes, el linfedema primario se divide en tres tipos principales, distinguidos en base a la edad de inicio. Los tres son causados por anormalidades congénitas del sitema linfático, aunque esos defectos pueden no ser clínicamente evidentes hasta etapas más tardías de la vida. Además, el linfedema primario puede estar asociado a otros trastornos genéticos.
El linfedema congénito, también conocido como enfermedad de Milroy, es, como se dijo un trastorno autosómico dominante del sistema linfático que se manifiesta entre el naciemiento y la edad de 1 año. A menudo es debido a canales linfáticos anaplásicos. El edema de la extremidad inferior es más comúnmente bilateral, deja godet al principio, y es no doloroso. Esta condición puede estar asociada a mutación que inactiva el VEGFR3.
Se asocia a celulitis, venas prominentes, linfangiectasiasintestinales, uñas de pies levantadas, e hidrocele. (16,17)
El linfedema precoz, también conocido como enfermedad de Meige, es la más común de los linfedemas primarios. Setenta por ciento de los casos es unilateral. Generalmente se debe a hipoplasia de los canales linfáticos. Esta condición, a menudo se manifiesta más a menudo alrededor de la menarca, sugiriendo que los estrógenos juegan un rol en su patogénesis.
El linfedema tardío, se manifiesta más tardíamente en la vida, usualmente en personas de más de 35 años. Se considera secundario a un defecto en las válvulas linfáticas, resultando en una incompetencia valvular. Es difícil determinar si este trastorno sea congénito o adquirido.

Diagnóstico diferencial

Celulitis.
Manifestaciones dermatológicas de edema cardiogénico crónico.
Manifestaciones dermatológicas del edema de causa renal.
Erisipelas.
Filariasis. Linfangioma.
Mixedema pretibial. Tromboflebitis.
Insuficiencia venosa.
Otros problemas a considerar: Trombosis venosa profunda, hipoalbuminemia.

Metodología de estudio.

Análisis de sangre y orina completos, o biopsia de tejidos no son necesarios para el diagnóstico de linfedema, sin embargo, tales tests, ayudan a definir causas de linfedema secundario cuando la etiología no es clara.

Imágenes. 

Las imágenes tampoco son necesarias para hacer el diagnóstico, aunque pueden ser usadas para evaluar la permeabilidad del sistema linfático.

Linfografía: aunque en una época era el método de primera línea para el estudio del linfedema, es una técnica invasiva que hoy ya casi no se usa debido a sus potenciales efectos adversos.

Linfoscintigrafía: es un nuevo criterio standard para medir el sistema linfático. Permite la visualización detallada de los canales linfáticos con mínimo riesgo. La anatomía, y las áreas obstruidas pueden ser visualizadas. 



















Figura: Linfoscintigrafía.






La ultrasonografía puede ser usada para evaluar el sistema venoso y linfático. Puede identificarse cambios estructurales y volumétricos dentro del sistema linfático, y además, permite descartar trombosis venosa profunda.

Otros tests: una biopsia debe llevarse a cabo si el diagnóstico no es claro, o si áreas de linfedema crónico impresionan como sospechosas, o si hay áreas de ulceración crónica.
Los hallazgos histológicos muestran hiperqueratosis con áreas de paraqueratosis, acantosis, y edema dérmico difuso con espacios linfáticos dilatados.

Tratamiento.

El tratamiento de los pacientes con linfedema hereditario está primariamente dirigido contra la prevención de la infección y el control de las complicaciones locales del miembro inflamado.
Estudios en ratones sugieren que la sobreexpresión del VEGFR3 ligando estimula el crecimiento de vasos linfáticos funcionales.
El ejercicio y la elevación de la extremidad promueve el movimiento de líquidos desde la extremidad inferior.
Las medias elásticas y vendajes son aplicados estableciendo un gradiente de presión desde distal a proximal.
El masaje suave o la compresión neumática pueden ser usados.
Una higiene adecuada de la piel, con humectantes previenen el resecamiento y agrietado de la piel, y de subsecuentes infecciones bacterianas.
Uso de antibióticos antiestreptocóccicos para tratar celulitis. Profilaxis antibiótica con penicilina benzatínica en bajas dosis puede ser usada intermitentemente para prevenir celulitis. Los antibióticos usados como profilaxis deben tener buena cobertura contra Streptococcus pyogenes.

Tratamiento quirúrgico

En la enfermedad de Milroy hay maniobras quirúrgicas que se han intentado pero ninguna ha tenido mayor éxito.
La escisión de tejidos fibróticos subcutáneos ha sido descripto.

Fuente:
Kathleen M Rossy, MD, Staff Physician, Department of Dermatology, New York Medical College, Metropolitan HospitalDisclosure: Nothing to disclose.
Coauthor(s)
Noah S Scheinfeld, MD, JD, FAAD, Assistant Clinical Professor, Department of Dermatology, Columbia University; Consulting Staff, Department of Dermatology, St Luke's Roosevelt Hospital Center, Beth Israel Medical Center, New York Eye and Ear Infirmary; Private PracticeNoah S Scheinfeld, MD, JD, FAAD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology Disclosure: Optigenex Consulting fee Independent contractor
Medical Editor
Abby S Van Voorhees, MD, Assistant Professor, Director of Psoriasis Services and Phototherapy Units, Department of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine, Hospital of the University of PennsylvaniaAbby S Van Voorhees, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology, American Medical Association, National Psoriasis Foundation, Phi Beta Kappa, Sigma Xi, and Women's Dermatologic Society Disclosure: Amgen Honoraria Consulting; Astellas Grant/research funds Other; Abbott Honoraria Consulting; Genentech Honoraria Consulting; Incyte Grant/research funds Other; Centocor Honoraria Consulting; Warner Chilcott Consulting; Merck Salary Review panel membership
Pharmacy Editor
David F Butler, MD, Professor of Dermatology, Texas A&M University College of Medicine; Director, Division of Dermatology, Scott and White Clinic; Director Dermatology Residency Training Program, Scott and White ClinicDavid F Butler, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha, American Academy of Dermatology, American Medical Association, American Society for Dermatologic Surgery, American Society for MOHS Surgery, Association of Military Dermatologists, and Phi Beta Kappa Disclosure: 3M Pharmaceutical Grant/research funds Other; Graceway Pharmaceuticals Grant/research funds Other
Managing Editor
Rosalie Elenitsas, MD, Associate Professor of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine; Director, Penn Cutaneous Pathology Services, Department of Dermatology, University of Pennsylvania Health SystemRosalie Elenitsas, MD is a member of the following medical societies: American Society of Dermatopathology Disclosure: Nothing to disclose.
CME Editor
Catherine Quirk, MD, Clinical Assistant Professor, Department of Dermatology, Brown UniversityCatherine Quirk, MD is a member of the following medical societies: Alpha Omega Alpha and American Academy of Dermatology Disclosure: Nothing to disclose.
Chief Editor
William D James, MD, Paul R Gross Professor of Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine; Vice-Chair, Program Director, Department of Dermatology, University of Pennsylvania Health SystemWilliam D James, MD is a member of the following medical societies: American Academy of Dermatology and Society for Investigative Dermatology Disclosure: elsevier Royalty Other; american college of physicians Honoraria Other

Cual es su diagnóstico

Cuál es el diagnóstico? Hipertensión Maligna.

Estos dos pacientes tienen la misma enfermedad de base.

Diagnóstico:

Hipertensión Maligna.



La imagen retiniana muestra inflamación del disco óptico con exudados algodonosos, y un desprendimiento inferior de retina. La presión del paciente era de 220/150 mmHg. El patrón de acumulación de líquidos subretinianos y desprendimientos exudativos son altamente específicos de hipertensión maligna

























El hallazgo cardinal de la hipertensión maligna es el edema de papila, que aparece como borroso y con elevación de los bordes del disco. Esta imagen también demuestra una hemorragia en llama y venas dilatadas.



Fuente:

NEJM Image Challenge
The Merck Manual of Geriatrics

ATEROEMBOLISMO

ATEROEMBOLISMO.

Un paciente de 79 años se sometió a un estudio angiográfico de aorta abdominal, en el contexto de evaluación preoperatoria de aneurisma de aorta abdominal (AAA).
Cuarenta y ocho horas después de realizado el procedimiento, presentó dolor en ambos miembros inferiores, a predominio distal, asociado a lesiones de tipo livedo reticularis en ambas piernas, y la observación de las plantas de sus pies mostraba las lesiones de la imagen.

Los pulsos periféricos estaban presentes, y la temperatura de los miembros inferiores era normal o levemente disminuida.

Figura: Clickear sobre la imagen para ampliarla

Diagnóstico: 

Ateroembolismo o Embolias de Colesterol a punto de partida de Aneurisma de Aorta Abdominal

Generalidades
El embolismo de colesterol, también conocido como ateroembolismo, es una condición que a menudo no es reconocida en medicina. Se define por la oclusión de pequeñas arterias de caliber pequeño o mediano (100 a 200 um de diámetro), por cristales de colesterol.

Figura 1. Superficie plantar del pie derecho con decoloración y petequias sobre un patrón reticular.

Aunque fue primero reportado por Panum hace casi 150 años, los clínicos solo recientemente han estado advertidos sobre sus devastadoras consecuencias. Demasiado a menudo, el diagnóstico de embolismo de colesterol es pasado por alto, y sus síntomas y signos, atribuidos a otras entidades más comunes.
En 1987, Fine y col describieron hallazgos característicos en pacientes con embolismo de colesterol.
A pesar de los avances, el embolismo de colesterol es todavía una entidad problemática tanto para su diagnóstico como para su tratamiento. La descripción de Fine de livedo reticularis o blue toes (dedos azules) en presencia de buenos pulsos periféricos permanece siendo el elemento clave para su reconocimiento. Sin embargo, un alto índice de sospecha es imperativo debido a que los síntomas a veces son atípicos, no reconocidos, ni temporalmente correlacionados con el inicio de los hallazgos físicos, ni reportados por el paciente. Adicionalmente, los tests de laboratorio no son específicos de embolismo de colesterol. Más importante aún, aunque la biopsia demuestre los cristales de colesterol con forma de aguja, y los microtrombos intravasculares,característicos del ateroembolismo, el diagnóstico histológico no siempre se correlaciona con la enfermedad clínica.

PatofisiologíaLa aterosclerosis es un prerequisito indispensable para el embolismo de colesterol. Sin embargo, su mera existencia no siempre es causa suficiente de enfermedad clínicamente significativa. En vez de ello el embolismo de colesterol, es a menudo desencadenado por eventos o procedimientos que producen una disrupción de placas ateroscleróticas inestables, más frecuentemente durante procedimientos invasivos vasculares o quirúrgicos, o con la administración de anticoagulantes o trombolíticos. Aunque raros, hay reportes que describen embolismo espontáneo de colesterol en pacientes con factores de riesgo y placas inestables.
Independientemente de la causa, la ruptura de la placa ateromatosa en una arteria mayor, libera una lluvia de cristales de colesterol en la corriente sanguínea. Esos cristales migran distalmente hasta que se alojan en pequeñas arteriolas, donde provocan una reacción inflamatoria aguda. Esta respuesta dispara una cascada de eventos, causando eventualmente formación de trombos, proliferación endotelial, y, finalmente fibrosis de los vasos. La isquemia microvascular lleva a la pérdida de tejido por infartos segmentarios, disfunción orgánica, y raramente fallo orgánico catastrófico. El resultado final puede ser una isquemia devastadora, infarto, y necrosis de los órganos irrigados por esos vasos.

En cada paciente, el síndrome clínico puede ser diferente, y la presentación depende de la localización del origen del embolismo y del patrón de distribución del flujo distal al compromiso obstructivo.
El sitio más común de ateromatosis severa es la aorta abdominal y las arterias ilíacas y femorales; de acuerdo a eso, los sígnos y síntomas más comunes resultan del embolismo a la mitad inferior del cuerpo. De hecho, 80% de los casos están asociados con placas ateromatosas aortoilíacas. Los pacientes con embolismo de colesterol frecuentemente se presentan con isquemia en miembros inferiores (blue toe syndrome), dolor abdominal, melena, deterioro en la función renal dependientes de la subperfusión del intestino y riñones respectivamente. Cuando el origen de los cristales está en el arco aórtico, los signos y síntomas de embolización pueden darse en SNC.
Las manifestaciones clínicas pueden ser inmediatas, o diferidas a varios meses después del evento desencadenante. Un estudio de Belefant en 1999 en relación a ateroembolismo, encontró que el evento precipitante ocurrió en promedio 2 meses antes de su admisión a la unidad coronaria.

Frecuencia:La verdadera incidencia del ateroembolismo es desconocida, y se estima que puede variar mucho de acuerdo a las poblaciones consideradas. La estimación de la incidencia es también complicada por lo dicho previamente sobre las discrepancias entre los hallazgos histológicos y las manifestaciones clínicas. Los datos publicados estiman una incidencia promedio de 2-4%.

Morbi/Mortalidad
El embolismo de colesterol es considerado como un marcador de severa aterosclerosis; la morbilidad asociada y la mortalidad reflejan la gravedad del diagnóstico. Las tasas de mortalidad reportadas van hasta 65-87% dentro del año del diagnóstico, peores que los datos para el infarto de miocardio. Las causas de muerte más frecuentes incluyen infarto agudo de miocardio, ruptura de aneurisma aórtico, infarto gastrointestinal, insuficiencia cardíaca congestiva, sepsis y caquexia.
Sexo:El embolismo de colesterol ocurre más a menudo en hombres que en mujeres con una relación 3-4/1, reflejando el exceso de riesgo cardiovascular debido a aterosclerosis conferido por el sexo masculino.
Edad:La edad reportada va de 26 a 90 años con un promedio de 66 a 72 años


Clínica:Alguna vez llamado el gran simulador, por la similaridad clínica con otras enfermedades sistémicas (por ej poliarteritis nodosa), el síndrome de embolismo de colesterol es a menudo mal diagnosticado. Así, un alto nivel de sospecha es necesario, especialmente en el contexto de una historia previa de enfermedad aterosclerótica y eventos específicos precipitantes. La tríada clásica de dolor excruciante en extremidades inferiores, livedo reticularis, y buenos pulsos periféricos en una persona mayor de 50 años debe considerarse embolismo de colesterol hasta demostrarse lo contrario.

Figura 2. Aorta con una placa ulcerada (cabeza de flecha negra) en el lado luminal, fotografiada bajo agua para realzar la reflexión de la luz de los cristales de colesterol (cabeza de flecha blanca).

Ex Físico:
El inicio de los signos físicos puede retrasarse días a meses.

Las manifestaciones cutáneas son los hallazgos físicos más comunes en pacientes con embolismo de colesterol (promedio 35%) y los más útiles para sospechar el diagnóstico.

• Livedo reticularis: Esta es la manifestación dermatológica más común del embolismo de colesterol, observándose en 50 a 74%. Este moteado azul-rojizo de la piel, con un patrón reticular, usualmente afecta los pies las piernas, la región glútea, y los muslos pudiendo extenderse al tronco y a los miembros superiores. Ocasionalmente, la livedo reticularis puede ser notada solo mientras el paciente está de pie; por lo tanto examinar a los pacientes en esta posición como parte del examen físico es importante. Ocurre en cualquier proceso que aumente la visibilidad del plexo venoso.

• Gangrena: Ocurre en 35% de los pacientes, y es la pérdida de tejidos debido a la isquemia. En el embolismo de colesterol, puede desarrollar sobre una acrocianosis preexistente o sobre una livedo reticularis. La gangrena es casi siempre seca y limitada a los dedos de los pies (bilateral en 50% de los casos), y raramente afecta el área escrotal. Usualmente se delimita en semanas y eventualmente requiere debridamiento quirúrgico.

• Acrocianosis, o síndrome de blue toe: Ocurre en 28% de los pacientes, y consiste en una coloración azul-negra o violácea de las extremidades dsitales. Las lesiones son dolorosas, y pueden evolucionar a la isquemia. El término de síndrome de blue toe fue acuñado por Karmody y col, y se refiere a la isquemia digital aguda causada por microembolismo de la aorta distal, arteria ilíaca, o arteria femoral.

• Ulceración: Esto ocurre en 17 a 39% de los pacientes y es típicamente unilateral y localizada en los dedos de los pies y los pies. Una forma de presentación infrecuente que ha sido descripta es la ulceración recurrente.

• Nódulos o pápulas induradas: Se presentan en 10% y son firmes, violáceos y dolorosos. Pueden aparecer en piernas, muslos, dedos de pies o pies, y son el resultado de una reacción inflamatoria que rodea los cristales de colesterol.

• Púrpura: Ocurre en 9% y es más comúnmente visto en piernas y pies. La lesión recuerda las vasculitis, pero, a diferencia de otros hallazgos del ateroembolismo, respeta los dedos.

• Petequias: Pequeñas, puntiformes, que no desaparecen a la vitropresión, aparecen raramente en embolismo de colestero (4%).

• Balanitis y necrosis de prepucio, área perineal, y escroto: Esto ha sido reportado en el ateroembolismo reflejando el origen en aorta distal o ileofemoral.

• Acúmulos de colesterol: Lesiones solitarias en localizaciones inusuales como un nódulo en pabellón auricular o en tórax. En la histología se ven como paniculitis hemorrágica.

• Hemorragias puntiformes subungueales: Pueden ocurrir.

• Necrosis cutánea: Mimetiza la necrosis por heparina.

Las manifestaciones extracutáneas del embolismo de colesterol son heterogéneas. Ellas incluyen síntomas constitucionales, tales como fiebre y pérdida de peso, así como los siguientes:

Figura 3. Visión a bajo aumento de una biopsia de piel demostrando una arteriola dentro de la grasa subcutánea obstruida por material trombótico (cabeza de flecha negra) que contiene cristales de colesterol (Hematoxilina-eosina x 40 aumentos).

Manifestaciones renales (34%): La frecuencia de localización en riñones obedece al flujo de sangre que estos reciben. El 25% del gasto cardíaco es recibido por los riñones, que son los mejores marcadores de compromiso visceral. Mientras que la piel tiene una importante red de circulación colateral, el suministro de sangre a las cortezas renales consisten predominantemente en arteriolas terminales. Por lo tanto, los eventos embólicos en riñones, a menudo resultan en una pérdida de función glomerular irreversible. El diagnóstico clínico de embolismo de colesterol se hace en base a manifestaciones extrarenales de embolismo de colesterol, asociado a pérdida de función glomerular. Las 2 manifestaciones más comunes de embolismo de colesterol a nivel renal son la hipertensión arterial y la pérdida de la función glomerular. La insuficiencia renal aguda o fallo renal agudo es común en el embolismo de colesterol y algunos estudios estiman que el 5 a 10% de todos los casos de IRA son por este mecanismo. La pérdida de la función renal es un proceso progresivo en el ateroembolismo, y se instala en 4 a 6 semanas. Resulta de “lluvias” periódicas de cristales. Un comienzo diferido de 2 a 6 semanas generalmente existe desde el evento precipitante (generalmente un estudio radiológico). De hecho, si el deterioro de la función renal ocurre inmediatamente después del procedimiento hay que sopechar nefropatía inducida por contraste.
Los síntomas pueden incluir dolor en flancos, macro o microhematuria, piuria, eosinofiluria y/o cilindros urinarios. Los factores de riesgo de insuficiencia renal incluyen edad mayor de 70 años y la presencia de fallo cardíaco.
La visualización de cristales de colesterol en la biopsia renal es patognomónico de embolismo de colesterol. Los cristales embolizan en las arterias arcuatas e interlobulares produciendo una reacción inflamatoria aguda con proliferación endotelial y oclusión de la luz, lo cual conduce a la formación de cicatrices con forma de cuña en el riñón.

Pulsos: Los pulsos pedios son palpables en el 60% de los pacientes bilateralmente, están disminuidos en 40% y ausentes en menos de 5%. Los pulsos se supone estén presentes en el embolismo de colesterol, aún en pacientes en riesgo de enfermedad vascular periférica, debido a que la permeabilidad de estos vasos es necesaria para que los cristales viajen hasta arterias de menor calibre y expresen su sintomatología.

Manifestaciones gastrointestinales (30%): Puede haber isquemia o infarto intestinal. Desafortunadamente la mayoría de los síntomas gastrointestinales son inespecíficos, y así, atribuidos a otras condiciones.
Los síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea, y hemorragia gastrointestinal. Todos los pacientes con manifestaciones gastrointestinales tienen compromiso renal concomitante. Además, frecuentemente tienen evidencias de embolismo a otros niveles como bazo (57%), hígado (15%) y vesícula (8%).
La colecistitis isquémica ha sido descripta con perforación por embolias de colesterol.

Figura 4. Visión a gran aumento del paciente de la figura 3. Vasos ocluidos. (H-E x 100) 

Manifestaciones oftálmicas (6%): Los cristales de colesterol retinianos (placas de Hollenhorst) son amarillo brillantes, centelleantes situadas en la bifurcación de las estrechas arteriolas retinianas. Son más fácilmente evidenciables en la angiografía con fluoresceína. Los pacientes pueden estar asintomáticos cuando la enfermedad no compromete la mácula, o pueden referir ceguera monocular intermitente o amaurosis fugaz (ceguera transitoria) El infarto retiniano como consecuencia de oclusión de la vasculatura pueden ocurrir. Los pacientes con aterosclerosis vertebrobasilar que se someten a endarterectomía tienen alto riesgo.

Manifestaciones músculo-esqueléticas: El embolismo de colesterol en las arteriolas de los músculos puede causar intensas mialgias en reposo o dolor a la movilización. El compromiso de los miembros inferiores con respeto de los superiores es característico. Han sido descriptos los infartos musculares. El desarrollo de rabdomiólisis después de embolias de colesterol es poco frecuente.

Sistema nervioso central: Ocurren después de procedimientos vasculares tales como angiografía o endarterectomía. El origen más frecuente de las embolias son las arterias carótidas, la aorta torácica o el tronco de la aorta. Las manifestaciones pueden incluir ataques isquémicos transitorios y stroke. Se ha descripto síndrome confusional agudo y demencia atribuible a embolias de colesterol. También se ha descripto infarto de médula espinal así como otros síntomas resultantes de la embolia de colesterol a nivel de la arteria espinal anterior.

Manifestaciones pulmonares: La hemorragia alveolar ha sido reportada con hemoptisis asociado a fallo renal y púrpura después de cirugía vascular.

Manifestaciones endócrinas: En el examen post-mortem de las glándulas adrenales ha sido reportado embolismo de colesterol con necrosis de adrenales.

Manifestaciones reproductivas: se han visto en próstata cristales de colesterol en autopsias de pacientes que habían estado asintomáticos.

Figura 5. Compromiso simétrico de los pies con livedo reticularis en la superficie plantar y cianosis del 5º dedo. El dedo cianótico doloroso es 

típico del síndrome de blue-toe.

Causas:
El embolismo de colesterol ocurre espontáneamente en pacientes con aterosclerosis pero es necesario para que tenga expresión clínica que exista un disparador. Esos factores precipitantes incluyen los siguientes:

1) Anticoagulación o terapia trombolítica. Un antecedente de terapia con anticoagulantes está presente en 30-35% de los pacientes. Esas terapias se considerara que predisponen a embolismo de colesterol por 2 mecanismos distintos. Primero, los anticoagulantes y los trombolíticos eliminan la capa de fibrina protectora que recubre la placa. Segundo, la hemorragia intra-placa después de la terapia, atenta contra la estabilidad de la placa.

2) Técnicas vasculares invasivas: Varios procedimientos quirúrgicos o radiológicos, preceden al embolismo de colesterol en casi 65% de los pacientes. La introducción de un cuerpo extraño en el vaso puede causar un trauma inicial, exponiendo la matriz extracelular rica en colesterol a la circulación general. Este riesgo aumenta a medida que aumenta el diámetro del catéter. El factor precipitante que con más frecuencia desencadena el cuadro es la coronariografía por vía femoral. Riesgos adicionales de ateroembolismo incluyen la hipertensión, una historia de tabaquismo, y niveles de proteína C elevada peri-procedimiento.

3) Trauma: Esto incluye resucitación cardiopulmonar, o injuria por desaceleración.

Figura 6. Superficie dorsal de dedos de pie derecho (el mismo paciente de la figura 1). Esta imagen muestra cianosis del 4º dedo. La erupción dominante es petequial. Nótese la palidez de la punta del dedo gordo y del 2º dedo. Este hallazgo indica pérdida aguda de la perfusión. 

Diagnóstico diferencial:Síndrome de Sjögren
Vasculitis sistémicas (poliarteritis nodosa, enfermedad de Buerger).
Enfermedades del colágeno (LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, síndrome de Sjögren, polimiositis).
Vasculitis crioglobulinémica.
Necrosis por warfarina.
Trombocitopenia inducida por heparina. Eritema pernio.
Gangrena periférica simétrica.
Embolia de origen cardíaco (endocarditis bacteriana subaguda, mixoma auricular, endocarditis marántica, endocarditis de Libman-Sacks)
Trastornos de hipercoagulabilidad adquiridos (síndrome de Trusseau, síndrome anticardiolipina)
Enfermedad por inmunocomplejos.

Figura 7. Superficie plantar del pie derecho. La mitad distal del dedo gordo está gangrenoso con demarcación clara entre el tejido necrótico y la piel proximal. La livedo reticularis está presente en la parte distal del pie, y hay petequias en las yemas de los dedos 2º y 4º

Laboratorio:Las alteraciones de laboratorio son inespecíficas. Sin embargo puede haber:

• Eosinofilia: más de 300 células/mm3 después de 3 días de la embolización en 70 a 80% de los pacientes, y pueden permanecer alterados hasta 1 mes después del embolismo. Los cristales de colesterol en el tejido inician una cascada de reacciones, incluyendo la liberación sistémica de interleukina 5. Los linfocitos liberan IL5 que induce producción de eosinófilos, quimiotaxis y maduración.

• Eosinofiluria: la eosinofiluria puede indicar embolismo de colesterol. Se detectan con la tinción de Hansel en orina. Este hallazgo, sin embargo, es inespecífico, y en el diagnóstico diferencial se incluye a la nefritis intersticial aguda, que también es causa de eosinofiluria.

• Leucocitosis: encontrada en el 50% de los pacientes.

• Aumento de los valores nitrogenados: aumento de urea y creatinina, asociado a proteinuria, hematuria y varios tipos de cilindros urinarios (en orden descendente de frecuencia: cilindros granulares, hialinos, leucocitarios, eritrocitarios y cuerpos ovales grasos), son todos indicadores de que el daño glomerular se está produciendo.

• Aumento de la eritrosedimentación de más de 30 mm/h es una constante.

• Elevados niveles de proteína C-reactiva periprocedimiento.

• Hipocomplementemia y positividad de los ANCA han sido reportados.

• Dado que la pancreatitis puede ser una complicación de la embolia de colesterol, cualquier paciente en este contexto con dolor abdominal, debe ser chequeado buscando aumento de amilasa, así como transaminasas hepáticas.

• La investigación de sangre en materia fecal asícomo el examen digital deben siempre ser realizados sobre todo en pacientes con dolor abdominal severo.

Imágenes:Establecer el origen de los émbolos de colesterol permanece siendo un desafio formidable, especialmente en pacientes con enfermedad aterosclerótica difusa. Primero deben llevarse a cabo los procedimientos no invasivos.
Un ecocardiograma transtorácico ayuda a descubrir causas intracardíacas de embolismo.
Un ecocardiograma transesofágico es requerido para excluir pequeños trombos valvulares.
El eco-Doppler de aorta para excluir aneurismas de aorta.

La RMN y la TAC son medios alternativos para aorta torácica y abdominal como origen de las embolias.
Desafortunadamente la angiografía es necesaria en la mayoría de los pacientes antes de una intervención quirúrgica, con el riesgo de exacerbar el ateroembolismo.

Procedimientos: 
El diagnóstico definitivo de la presencia de embolismo de colesterol es hecho llevando a cabo una biopsia del tejido afectado. La biopsia de piel y músculo son los sitios más accesibles para la obtención de la muestra y parecen ofrecer una excelente especificidad (aproximadamente 90%) y aceptable sensibilidad.
La biopsia debe incluir piel y músculo de zonas sintomáticas cada vez que sea posible, pero aún en extremidades asintomáticas en pacientes con enfermedad visceral puede arrojar resultados positivos.
La incisión para la biopsia debe incluir la grasa subcutánea, y si es posible, pequeños vasos, en los cuales ocurre el embolismo de colesterol. Se debe instruir al laboratorio para que realice cortes múltiples del block de tejido dado que las alteraciones pueden observarse sólo en cortos segmentos de arterias afectadas.
La biopsia debe ser realizada por el dermatólogo.

Fig8
Las extremidades inferiores muestran livedo reticularis bien desarrollada y áreas focales de erosión y ulceración.

Hallazgos histológicos: 
El embolismo de colesterol es definido histológicamente por la presencia de cristales birrefringentes biconvexos con forma de aguja en la luz arterial, cuando se lo observa con el microscopio de luz polarizada, y que corresponden a cristales de colesterol disueltos durante el proceso de fijación. En muestras de congelación, el test de tinción de Schultz de los cristales de colesterol muestran una coloración verde en pocos minutos y marrón a los 30 minutos; sin embargo, en un apropiado contexto clínico, la demostración de cristales biconvexos característicos es suficiente para establecer el diagnóstico de embolismo de colesterol. En la piel, la arteria está usualmente localizada en la unión de la dermis con el tejido subcutáneo. En el músculo, los hallazgos ocurren en pequeñas arterias adyacentes a los “parches” de atrofia y necrosis miocitaria con infiltrado inflamatorio que lo rodea.
Lesiones en distinto estadio evolutivo pueden verse en el mismo paciente, y son consideradas evidencias de embolias recurrentes. Las lesiones más antiguas, revelan cristales de colesterol rodeados por células rojas no aglutinadas, reflejando la oclusión parcial de la luz arterial. El patrón de livedo reticularis es considerado secundario a los disturbios de circulación. Los macrófagos, y las células gigantes de cuerpo extraño pueden rodear los acúmulos de colesterol, usualmente dentro de las 24 a 48 hs. Más tarde, una oclusión completa puede ocurrir y el tejido se ve envuelto en fibrosis y proliferación de la íntima. El estadio final es la necrosis y la gangrena. Aún en etapa tardía, y con recanalización los cristales de colesterol pueden ser visibles en los tejidos afectados.

Tratamiento Médico: 
El embolismo de colesterol tiene un pronóstico serio; desafortunadamente, las opciones terapéuticas son limitadas.
El tratamiento incluye:

1) Eliminar los factores precipitantes (suspender toda forma de anticoagulantes y evitar procedimientos invasivos, aunque estén indicados por la enfermedad de base)

2) Modificar los factores de riesgo: mantener la TA en menos de 140/80 mmHg con el uso de vasodilatadores (IECA, anti-cálcicos, nitratos). Usar estatinas y/u otros hipolipemiantes. Uso de prednisolona en todos los pacientes que tienen elevación de la proteína C-reactiva, fibrinógeno y eritrosedimentación o hipocomplementemia.

3) Cuidados de sostén: Uso de altas dosis de diuréticos de asa y/o ultrafiltración en algunos pacientes con edema de pulmón. Evitar o minimizar la anticoagulación en pacientes que requieren hemodiálisis. Proveer nutrición enteral o parenteral.


Debe enfatizarse que los principios de manejo del embolismo de colesterol son a menudo conflictivos.
Hay casos citados en la literatura que traen más confusión al tema. Por ejemplo el caso de un paciente de 81 años con stroke isquémico por embolismo de colesterol que mejoró con heparina seguida de acenocumarol, con lo cual revirtió el cuadro neurológico, y la función renal (este paciente tuvo una eosinofilia de 756/ul bajando con tratamiento a 82 cel/ul un día después de comenzada la heparina).

Otro caso reportó el éxito del uso de anticoagulación, específicamente con heparina. Parece ser que el embolismo de colesterol, en algunos casos se asocia a un componente trombótico, componente que mejora con heparina.

Hay case report que mencionan el exito con altas dosis de corticoides, (60 mg de prednisona) por días a meses dependiendo de la respuesta del paciente. Parece que actuarían limitando el efecto inflamatorio de la isquemia.

Múltiples case report encontraron que la aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con la medicación concomitante de simvastatina o alprostadil, mejoraron la livedo reticularis. También se ha visto que la aféresis de LDL asociado al uso de corticoides y o bloqueadores del receptor de angiotensina disminuyen las manifestaciones cerebrales, disminuyen la eosinofilia y mejoran la función renal. Se ha visto que la terapia con estatinas, aún comenzada después de instalado el cuadro, se asocia con mejor evolución y pronóstico. El efecto favorable puede ser secundario a los efectos anti-inflamatorio de las estatinas, lo cual contribuiría a la estabilización y regresión de la placa.
Se ha visto mejoría del dolor y de la púrpura y de la severa cianosis en las extremidades inferiores, con el uso de iloprost (un análogo de la prostaciclina), en cuatro casos.

Se ha reportado éxito en un caso con el uso de pentoxifilina.

El uso vasodilatadores, bloqueantes simpáticos, heparinas de bajo peso molecular y dextran no han reportado éxitos terapéuticos.

Hay un caso de éxito con combinación de corticosteroides y ciclofosfamida.
También se ha reportado varios casos de tratamiento exitoso con botas de compresión intermitente de zonas isquémicas.Tratamiento Quirúrgico:El principal objetivo del tratamiento quirúrgico es identificar y erradicar el foco embolígeno y restaurar la continuidad arterial. El riesgo y los beneficios de las terapias quirúrgicas son controversiales. Desafortunadamente, muy a menudo antes de la cirugía se requiere una arteriografía que puede exacerbar el cuadro.
La amputación o resección de tejido infartado asintomático es requerido en casos severos.

Fig 9
La TAC de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, mostrando trombosis mural (cabeza de flecha blanca) y calcificación aterosclerótica brillante (cabeza de flecha negra).



La identificación de la fuente de embolias de colesterol, con la endarterectomía, by-pass, colocación de stents, o la reparación quirúrgica son importantes en la prevención de nueva “lluvia de émbolos”.

El rol de la simpatectomía lumbar para aliviar los síntomas de extremidades isquémicas es controversial.Fuente
Cutaneous Manifestations of Cholesterol Embolism:

Author: Laura F McGevna, University of Vermont College of Medicine
Coauthor(s): Molly T Hogan, MD, Resident Physician, Department of Dermatology, University of Minnesota Medical School; Gregory J Raugi, MD, PhD, Professor, Department of Internal Medicine, Division of Dermatology, University of Washington at Seattle; Chief, Dermatology Section, Primary and Specialty Care Service, Veterans Administration Medical Center of Seattle