Endocarditis infecciosa por Arcanobacterium haemolyticum

Endocarditis infecciosa por Arcanobacterium haemolyticum

Maraschio, M; Tillet, M.B; Alvarez Prat, R; Dours, J. J; Macaluso, J.P; Schiaffino, M.A; Abonjo, A.L; Agüero, L

PRESENTACIÓN: Se presenta a la consulta una mujer de 87 años de edad con antecedentes de hipercolesterolemia, HTA, estenosis aórtica severa y estenosis moderada de ambas arterias carótidas. Reside en la zona urbana de la ciudad de Azul y no refiere tabaquismo ni ingesta etílica.
Consulta por 2 registros febriles de 38º C y púrpura palpable en ambos miembro inferiores con escasas petequias en el hemiabdómen inferior. Examen físico: ambos ruidos cardíacos presentes en los cuatro focos con soplo sistólico 4/6, que no había cambiado de intensidad en el último tiempo. Presentaba edema bimaleolar con signo de Godet +++/+++++ e ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular.

LABORATORIO: 13000 glóbulos blancos x mm³ (con formula conservada), 3020000 glóbulos rojos x mm³, hemoglobina de 7,7 g/dl, hematocrito del 24,3%, creatinina de 1,28 mg%, velocidad de eritrosedimentación de 120 mm en la primera hora, uremia, ionograma, y coagulograma dentro de parámetros normales.
SEDIMENTO URINARIO: hemoglobina, escasos hematíes, escasos leucocitos y regular cantidad de células por campo.
ECG: signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo con agrandamiento de la aurícula izquierda.
FONDO DE OJO: esclerosis vascular leve sin signos de foco.
ECOCARDIOGRAMA: 1) masa compatible con vegetación aórtica; 2) Estenosis valvular aórtica severa (gradiente transvalvular de 80 mm Hg); 3) Insuficiencia valvular aórtica.
Se solicitaron además cuatro hemocultivos.
INFORME BACTERIOLÓGICO: dos pares de hemocultivos positivos para bacilo gram positivo, irregular, β hemólisis en agar sangre, crecimiento lento, catalasa (-), movilidad (-), ureasa(-), hidrólisis de esculina(-), matabolismo fermentativo y prueba de Camp reversa (específica para A. haemolyticum) (+).
CONDUCTA: El cuadro clínico se interpretó como endocarditis infecciosa por lo que se inicia tratamiento para la misma con 2 gr. de ampicilina cada 4 horas (12 gr./día) y 80 mg. de gentamicina/día (debido al deterioro de la función renal).
EVOLUCIÓN: a las 48 horas de tratamiento la paciente se tornó afebril y en 72 horas la púrpura desapareció por completo. Los glóbulos blancos descendieron permaneciendo dentro de parámetros normales (6000 - 10000/mm³) durante toda la internación. El seguimiento se realizó con los valores de velocidad de eritrose- dimentación que permanecieron elevados (120 mm al ingreso y 70 mm al egreso) aun al alta. En los sucesivos días el soplo sistólico cobró mayor intensidad solapando al segundo ruido en el foco aórtico, no así en el resto de los focos de auscultación, agregándose además un soplo de insuficiencia aórtica de intensidad 1/6 que luego revirtió. A los catorce días de tratamiento se retira la gentamicina y continúa con 12 gr./dia de ampicilina. A los treinta y cuatro días se rota el esquema a claritromicina 1 gr./día manteniéndose durante quince días más.
COMENTARIO: Arcanobacterium haemolyticum es un bacilo grampositivo, comensal humano en faringe y piel, implicado fundamentalmente en faringitis no estreptocócica, e infecciones de heridas. Excepcionalmente es causante de endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonía.
Desde el año 1982, se ha separado en el nuevo género Arcanobacterium, con una única especie, relacionado con Actinomyces y Corynebacterium.
Es sensible a penicilina, aunque pueden existir cepas que presentan tolerancia in vitro a este. También es sensible in vitro a cefalosporinas, vancomicina, aminoglucósidos, clindamicina, ciprofloxacina y macrólidos (eritromicina y azitromicina) y constantemente resistente a trimetropim- sulfametoxazol. Los macrólidos son capaces de erradicar a este microorganismo de la faringe de pacientes afectados, cosa que no consiguen totalmente los betalactámicos.
En aquellas situaciones donde los betalactámicos no penetren adecuadamente en los tejidos, como en la endocarditis y osteomielitis, es recomendable el empleo de macrólidos o clindamicina junto a rifampicina.
CONCLUSIÓN: Se presenta el siguiente caso debido a los aspectos particulares del germen y a lo inusual de su presentación en cuadros clínicos como el antes descripto.

Síndrome de Tako-tsubo

viernes, 31 de octubre de 2008

Ateneo Hospital Pintos 29/10/2008. Síndrome de Tako-tsubo

PACIENTE SEXO: Femenino EDAD: 68 años 
FECHA DE INTERNACION: 01.07.08

ENFERMEDAD ACTUAL: Episodio de Fibrilación auricular aguda asociado a dolor precordial retrosternal de más de 30 minutos de duración, acaecido en el contexto de una fractura de muñeca derecha, intervenida quirúrgicamente e inmovilizada cinco días antes del evento cardiovascular. El cuadro clínico se acompañaba de un estado de extrema angustia y ansiedad desde que sufrió la lesión traumatológica. Fue internada de urgencia para su tratamiento.

ANTECEDENTES:1: HTA de quince años de evolución en tratamiento con Enalapril 20 mg día + HCT 25 mg día.
2: Los exámenes cardiológicos previos presentaban:
ECG: imagen de Bloqueo incompleto de la rama derecha del Haz de His; bradicardia sinusal 50 a 55´ irregular por extrasístoles auriculares frecuentes aisladas que generan leve aberrancia del complejo QRS. PR 140 mseg, RR sinusal 1120 mseg.
Ecocardiograma: Leve remodelado de tipo concéntrico del VI con un área de acinesia inferobasal; Función sistólica en parámetros normales. Examen Doppler: patrón de llenado ventricular izquierdo compatible con deterioro de la relajación ventricular.

3: Episodios de anafilaxia grave por la utilización de diversos fármacos: Penicilina, Eritromicina, AAS, Dipirona y Paracetamol.

EXAMEN FISICOAl momento de la internación la paciente se mostraba ansiosa y angustiada, con palpitaciones y dolor precordial retrosternal.
Pulsos periféricos presentes irregulares de intensidad variable a alta frecuencia. Auscultación cardiaca: ritmo cardiaco irregularmente irregular por fibrilación auricular de alto pasaje ventricular, con una frecuencia de 120´aproximadamente. No se detectaron soplos ni signos de galope por 3º ruido.
Auscultación de campos pulmonares: entrada de aire conservada en ambos campos pulmonares con rales finos aislados en las bases.
TA 110/60 mmhg
Piel: tibia y húmeda, estado de hidratación conservado.

ESTUDIOS REALIZADOS
ECG de ingreso: Trazado ECG con ritmo irregular por Fibrilarión auricular, ondas f a frecuencia de 600´. Pasaje ventricular de aproximadamente 120 estímulos por minuto. Ondas T negativas profundas ligeramente ligeramente asimétricas asociadas a infradesnivel del segmento ST de V3 a V5. Negativización de las ondas T en las derivaciones bipolares de los miembros DI, DII y aVL.

Ecocardiograma de ingreso: ventrículo izquierdo con un área de acinesia inferobasal e hipocinesia en el territorio septoapical. Deterioro leve a moderado de la función sistólica, fracción de eyección calculada 48%. No se registraron otras alteraciones estructurales.
Patrón de llenado ventricular izquierdo compatible con deterioro de la relajación ventricular.
Enzimas cardíacas: CPK y LDH en valores normales
Troponina T: Negativa (realizada al 3º día de internación)
TRATAMIENTO REALIZADO
Considerando los graves antecedentes de anafilaxia se medicó inicialmente sólo con Atenolol 10 mg día, AAS 100 mg día y anticoagulación con Heparina
La paciente continuó fibrilada con frecuencia ventricular 110/120´ hemodinámicamente estable
TOMA DE DECISIONES1º Cinecoronariografía para diagnóstico de obstrucciones coronarias severas
2º Tratamiento mediante
A) * Anticoagulación15 a 20 días
* Eco Transesofágico para descartar trombos en la aurícula izquierda
* Cardioversión eléctrica de la arritmia

B )* Testificación de alergia a la Amiodarona
* Tratamiento con Amiodarona EV para revertir la arritmia y continuar la droga por
vía oral para prevenir la recurrencia
SE DERIVO AL SANATORIO “ITOIZ”
EVOLUCION EN CENTRO DE DERIVACION
ESTUDIOS REALIZADOS:
Cinecoronariografía: Conclusión, arterias coronarias angiográficamente normales
Centellograma pulmonar ventilación perfusión (V/Q):
Se observa distribución uniforme sin defectos segmentarios de la perfusión en ambos pulmones. Se descarta TEP por su antecedente quirúrgico
DIAGNOSTICO: Miocardiopatía de etiología no determinada vs Síndrome de Takotsubo en fase tardíaTRATAMIENTO: Enalapril, Atenolol, Acenocumarol.

En un ecocardiograma de control 3 meses después la paciente habìa mejorado su zona de acinesia en territorio septoapical con lo cual se arribó al diagnóstico de Síndrome de Takotsubo

SINDROME DE TAKO-TSUBO
El síndrome takotsubo (TT) acontece predominantemente en mujeres mayores de 60 años y con antecedente de estrés. La presentación es similar a la de un síndrome coronario agudo, con cambios electrocardiográficos que se normalizan en 97-191 días(1).
El ecocardiograma muestra disminución de contractilidad apical con hipercinesia basal y, ocasionalmente, gradientes intraventriculares(2), y las alteraciones regresan en 1-3 semanas.
La elevación enzimática es mínima para las alteraciones descritas(3). El cateterismo precoz muestra coronarias normales o lesiones no significativas(4,5). Ya en 1990 se describen los primeros casos, pero es en
2001, en Japón, cuando se publica una primera serie de casos de síndrome de takotsubo(6). Posteriormente aparecen otras series de distintos países, incluido el nuestro, que indican el carácter global del síndrome.
Actualmente no está aclarada su etiopatogenia. Los mecanismos
más frecuentemente invocados son:
1) Daño miocárdico directo por catecolaminas(1).
2) Obstrucción dinámica, aguda, severa y transitoria del tracto
de salida en pacientes predispuestos (septo sigmoide y tracto
estrecho), que produciría aumento de la presión telediastólica(6)
3) Espasmo coronario localizado o multivaso.
4) Alteraciones de la microcirculación.
5) Miocarditis.
6) Síndrome coronario agudo de resolución espontánea y precoz en pacientes con DA recurrente que irriga una porción extensa apical-diafragmática, y con lesión en la porción media no visible angiográficamente pero constatada en la
ecografía intracoronaria como placa excéntrica complicada(7)

BIBLIOGRAFÍA1. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H.
Assessment of clinical features in transient left ventricular apical
ballooning. J Am Coll Cardiol. 2003;41:737-42.
2. Barriales R, Bilbao R, Iglesias E, Bayón N, Mantilla R, Penas M.
Síndrome de discinesia apical transitoria sin lesiones coronarias:
importancia del gradiente intraventricular. Rev Esp Cardiol. 2004;
57:85-8.
3. Ibáñez B, Navarro F, Farré J, Marcos-Alberca P, Orejas M, Rábago
R, et al. Asociación del síndrome takotsubo con la arteria coronaria
descendente anterior con extensa distribución por el segmento
diafragmático. Rev Esp Cardiol. 2004;57: 209-16.
4. Segovia J, Peraira R. Disfunción apical transitoria: un síndrome en
transición hacia la edad adulta. Rev Esp Cardiol. 2004;57:194-7.
5. Abe Y, Kondo M. Apical ballooning of the left ventricle: a distinct
entity? Heart. 2003;89:974-6.
6. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-Mura N, Kimura K,
Owa M, et al. Transient left ventricular apical ballooning without
coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute
myocardial infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations
in Japan. J Am Coll Cardiol. 2001;38:11-8
7. Ibáñez B, Navarro F, Córdoba M, M-Alberca P, Farré J. Tako-tsubo
transient left ventricular apical ballooning: is intravascular ultrasound
the key to resolve the enigma? Heart. 2005

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Asociación del síndrome tako-tsubo con la arteria coronaria descendente anterior con extensa distribución por el segmento diafragmático
Borja Ibáñez, Felipe Navarro, Jerónimo Farré, Pedro Marcos-Alberca, Miguel Orejas, Rosa Rábago,
Manuel Rey, José Romero, Andrés Iñiguez y Manuel Córdoba
Servicio de Cardiología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
DISCUSIÓNPresentamos una de las primeras series de disfunción ventricular tipo tako-tsubo descrita en pacientes caucásicos. En este estudio describimos, por primera vez, la
anatomía coronaria epicárdica en este tipo de pacientes y la comparamos con la de pacientes con coronarias normales y pacientes con IAM y oclusión en la ADA
como única lesión coronaria. En todos nuestros pacientes tipo tako-tsubo hemos encontrado una larga ADA que se extendía más allá del ápex por el segmento diafragmático del ventrículo izquierdo (segmento recurrente). Este segmento recurrente era más largo en los pacientes con síndrome tako-tsubo que en los 2 grupos control. Además, el abombamiento apical, presente en todos los pacientes tipo tako-tsubo, fue documentado en los controles con IAM y lesión en la ADA únicamente cuando el índice de recurrencia de la ADA fue alto (en esta serie, ≥16%).
Desde que Sato et al describieron el síndrome de tako-tsubo en 1991, se han publicado múltiples estudios retrospectivos realizados en Japón2-6. Este síndrome está muy bien documentado desde el punto de vista clínico,
bioquímico, electrocardiográfico y ventriculográfico. En nuestro estudio sobre pacientes caucásicos con sospecha de SCA, disfunción ventricular transitoria con abombamiento sistólico apical y sin lesiones coronarias significativas,
las características clínicas, electrocardiográficas y ventriculográficas son superponibles a las comunicadas en pacientes japoneses. Nuestra serie demuestra que este síndrome no es exclusivo de sujetos japoneses, lo que confirma los resultados del estudio recientemente publicado por Desmet et al(10) en Bélgica en pacientes con síndrome tako-tsubo. Existe acuerdo general en considerar el síndrome tako-tsubo como una forma de aturdimiento miocárdico,
pero su etiología aún es desconocida. Una de las hipótesis sobre la etiopatogenia de este síndrome sugiere que se trata de una miocarditis aguda; sin embargo, en el estudio de Kurisu et al3, tanto las biopsias endomiocárdicas (realizadas en 3 pacientes) como la titulación de anticuerpos frente a virus (realizada en 7 pacientes) fueron negativas, postulando que lo más probable es que esta
entidad no fuese una forma de miocarditis. Abe et al6 no encontraron una elevación de anticuerpos frente a virus en 6 pacientes con síndrome tako-tsubo; las biopsias en- domiocárdicas realizadas por este grupo mostraron fibrosis
intersticial en los 6 pacientes en los que se obtuvieron muestras, con pequeños infiltrados de células inflamatorias en 3 casos. Estas alteraciones no fueron
consideradas compatibles con el diagnóstico de miocarditis. Nosotros no hemos encontrado elevación en los títulos de anticuerpos frente a virus en ninguno de los 3 pacientes en los que fueron determinados. En estudios previos se ha sugerido la posibilidad del efecto tóxico directo de las catecolaminas como causa
de este cuadro clínico. El hecho de que este síndrome con frecuencia se encuentre precedido por estrés (en nuestra serie, el 55% de los pacientes presentaba estrés
físico o psíquico) puede indicar una implicación del sistema adrenérgico en determinados casos en la fisiopatología de esta entidad. Sin embargo, en la única serie en la que se han medido los valores plasmáticos de noradrenalina, realizada por Kurisu et al3, la titulación resultó normal o ligeramente elevada en los 6 pacientes en los que se determinó. En estudios futuros se deberá aclarar
este punto.
Otra hipótesis propuesta en la de un espasmo coronario. Sin embargo, en estudios en los que se realizaron pruebas de provocación con acetilcolina, los resultados
fueron positivos sólo en el 21% de los pacientes4. La obstrucción dinámica transitoria del tracto de salida del VI ha sido propuesta como causa de este síndrome. Sin embargo, en la serie de Abe et al6 ningún paciente presentó
un gradiente intraventricular significativo (> 30 mmHg) y en la serie de Tsuchihashi et al4 únicamente el 18% de los pacientes presentó gradiente

intraventricular transitorio. Existe acuerdo entre los distintos autores que han comunicado series sobre esta entidad en que el comportamiento de la disfunción ventricular y su rápida recuperación es igual a la que se observa en pacientes con
aturdimiento miocárdico. La causa más frecuente de aturdimiento miocárdico es la enfermedad coronaria aterosclerótica(11). La ausencia de estenosis coronarias significativas en los pacientes tipo tako-tsubo no excluye que una obstrucción coronaria transitoria pueda ser la causa de esta entidad. En nuestra opinión, el hallazgo de que todos los pacientes de nuestra serie presentaran una ADA muy recurrente, con amplia extensión en la cara diafragmática de VI, nos hace pensar que un evento coronario en ADA pueda generar una acinesia apical extensa
en la que estaría implicado el aspecto diafragmático de VI. Esto es observado en los pacientes con IAM y lesión significativa en una ADA con gran desarrollo diafragmático, como hemos observado en nuestros controles con índice de recurrencia ≥ 16%. La existencia de IAM con coronarias normales es bien conocida12,13. Pese a que el mecanismo patogénico del IAM con coronarias
normales es aún desconocido, se ha sugerido como posible causa una trombosis coronaria transitoria (eventualmente asociada a espasmo)14. La proporción de pacientes con IAM y coronarias normales oscila en torno a un 6%15. De igual modo que los pacientes tipo tako-tsubo, los sujetos con IAM y coronarias normales con frecuencia presentan escasos factores de riesgo cardiovascular;
sin embargo, suelen ser jóvenes.
Anatomía de la arteria coronaria descendente anterior en pacientes tipo tako-tsubo comparada con la de los controles En todos nuestros pacientes tipo tako-tsubo, la ADA tenía un largo trayecto tras rodear el ápex del VI, por lo que irrigaba una amplia extensión de la cara diafragmática del VI. En las series previamente publicadas sobre corazones normales, la ADA tiene un segmento recurrente en el 72 o el 90% de los casos16,17. En nuestro estudio, en el 82% de los controles con coronarias normales y en el 82% de los controles con IAM existía una ADA con segmento recurrente. La ADA de nuestros pacientes tipo tako-tsubo era más larga y con un segmento recurrente más desarrollado que la de ambos grupos control.
Implicaciones patogénicas
Nuestro hallazgo relativo a la presencia de una ADA con gran segmento recurrente no significa que esta variación anatómica predisponga a padecer este síndrome. De hecho, cuando una oclusión trombótica sucede en una ADA cuyo segmento recurrente es largo (en nuestra serie, ≥ 16%), la ventriculografía izquierda también muestra un tipo de acinesia que es idéntico al de los pacientes
tipo tako-tsubo (fig. 6). En estos últimos, la acinesia apical es permanente, mientras que en el síndrome tako-tsubo es transitoria. Si una obstrucción en la ADA se resolviese a las pocas horas del inicio de los síntomas (debido a espasmo o a trombólisis espontánea) y antes de que la angiografía se hubiese llevado a cabo, el paciente podría presentar un síndrome tako-tsubo. En este sentido, el síndrome de disfunción ventricular transitoria tipo tako-tsubo podría deberse a una obstrucción prolongada, con resolución espontánea del trombo en pacientes
con una ADA que tiene un largo trayecto y amplia extensión en la cara diafragmática de VI.
Limitaciones del estudio
Éste es un estudio con relativamente pocos pacientes y nuestros hallazgos concernientes a la longitud del segmento recurrente de la ADA deben ser confirmados en series más amplias de pacientes tipo tako-tsubo. Para fijar
un punto de corte en el índice de recurrencia de la ADA a partir del cual una oclusión de ésta pueda dar como resultado una ventriculografía con morfología tipo tako-tsubo, es preciso analizar series de pacientes más
amplias.
CONCLUSIONESEsta serie de síndrome tako-tsubo o disfunción ventricular transitoria con abombamiento apical descrita en nuestro país confirma que esta entidad no es exclusiva de pacientes japoneses. La ADA en todos nuestros pacientes irriga una gran parte del territorio diafragmático del VI. En nuestra serie, cuando los pacientes con IAM y oclusión única de la ADA tienen un índice de recurrencia
de la ADA ≥ 16%, la ventriculografía izquierda muestra una morfología indistinguible de la del síndrome tako-tsubo. El índice de recurrencia de la ADA de nuestros 11 pacientes tipo tako-tsubo fue ≥ 16% en todos los casos. Pese a que la etiopatogenia de la disfunción ventricular tipo tako-tsubo aún es incierta, nuestros hallazgos son compatibles con una etiopatogenia común entre síndrome tako-tsubo e infarto agudo de miocardio.

BIBLIOGRAFÍA1. Sato H, Tateishi H, Uchida T, Dote K, Ishihara M, Sasaki K. Takotsubo-
like left ventricular dysfunction due to multivessel coronary
spasm. En: Kodama K, Haze K, Hori M, editors. Clinical aspect of
myocardial injury: from ischemia to heart failure (in japanese).
Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing Co., 1990; p. 56-64.
2. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial
stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: a review
of 5 cases. J Cardiol 1991;21:203-14.
3. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka
K, et al. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment
elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial
infarction. Am Heart J 2002;143:448-55.
4. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa
M, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary
artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial
infarction. Angina Pectoris-Myocardial Infarction
Investigations in Japan. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-8.
5. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka
K, et al. Myocardial perfusion and fatty acid metabolism in patients
with tako-tsubo-like left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol
2003;41:743-8.
6. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H.
Assessment of clinical features in transient left ventricular apical
ballooning. J Am Coll Cardiol 2003;41:737-42.
7. Peraira Moral JR, Segovia Cubero J, Oteo Domínguez JF, Ortiz
Oficialdegui P, Fuentes Manso R, Martín Júdez V. Síndrome de
discinesia apical transitoria con una complicación inhabitual. Rev
Esp Cardiol 2002;55:1328-32.
8. Pavin D, Le Breton H, Daubert C. Human stress cardiomyopathy
mimicking acute myocardial syndrome. Heart 1997;78:509-11.
9. Villareal RP, Achari A, Wilansky S, Wilson JM. Anteroapical stunning
and left ventricular outflow tract obstruction. Mayo Clin Proc
2001;76:79-83.
10. Desmet WJ, Adriaenssens BF, Dens JA. Apical ballooning of the
left ventricle: first series of white patients. Heart 2003;89:1027-31.
11. Kloner RA, Bolli R, Marban E, Reinlib L, Braunwald E. Medical
and cellular implications of stunning, hibernation, and preconditioning:
an NHLBI workshop. Circulation 1998;97:1848-67.
12. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, Mourot S, Cerisier A, Lamaud M.
Clinical characteristics, aetiological factors and long-term prognosis
of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram:
a 3-year follow-up study of 91 patients. Eur Heart J
2001;22:1459-65.
13. Ammann P, Marschall S, Kraus M, Schmid L, Angehrn W, Krapf
R, et al. Characteristics and prognosis of myocardial infarction in
patients with normal coronary arteries. Chest 2000;117:333-8.
14. Raymond R, Lynch J, Underwood D, Leatherman J, Razavi M.
Myocardial infarction and normal coronary arteriography: a 10 year
clinical and risk analysis of 74 patients. J Am Coll Cardiol
1988;11:471-7.
15. DeWood MA, Spores J, Notske R, Mouser LT, Burroughs R,
Golden MS, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the
early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med
1980;303:897-902.
16. Perlmutt LM, Jay ME, Levin DC. Variations in the blood supply of
the left ventricular apex. Invest Radiol 1983;18:138-40.
17. Reig J, Jornet A, Petit M. Patterns of the coronary artery irrigation
in the left ventricle. Surg Radiol Anat 1993;15:309-14.

Un trago amargo

viernes, 28 de noviembre de 2008

Un trago amargo...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una mujer de 53 años se presentó a la consulta en un servicio de urgencias por presentar nauseas y vómitos persistentes. La tarde previa, ella había tenido inicio agudo de nauseas que fue seguido de vómitos. Y sensación de mareo y debilidad extremas. El vómito ocurrió cada hora durante 18 horas. Ella tenía un leve disconfort en tórax y abdomen, pero dijo no haber tenido cefalea, fiebre, dificultad respiratoria o sudoración.

Estos síntomas son inespecíficos. La causa más probable es una gastroenteritis o gastritis. Otros trastornos gastrointestinales (incluyendo hepatitis, colecistitis y pancreatitis) son posibles, especialmente si la paciente estuviera febril. La persistencia de náuseas y vómitos también obliga a pensar en obstrucción gastrointestinal. El conocimiento de la calidad y cantidad de la emesis puede ayudar a diferenciar el nivel, si la obstrucción es la causa. Un proceso de sistema nervioso central puede causar náuseas y vómitos; sin embargo, el la paciente no tuvo cefalea ni reportó otros síntomas neurológicos. Siempre existe la preocupación de un síndrome coronario agudo. Las mujeres, más que los hombres, pueden presentarse sin dolor precordial típico, y a veces náuseas y discomfort abdominal pueden ser los síntomas primarios de presentación.
La paciente tenía una historia de colon irritable, déficit atencional, hipercolesterolemia y rinitis alérgica. Su medicación incluía atorvastatin y metilfenidato (Ritalina). Había tenido su menopausia un año antes y actualmente tomaba estrógenos y medroxiprogestreona desde entonces. Un hermano tenía enfermedad arterial coronaria de inicio antes de los 50 años. La paciente había dejado de fumar a los 40 años. Dijo tomar un vaso de vino ocasionalmente, y no refería ingesta reciente de alcohol. Realizaba ejercicios físicos tres horas por semana.

Hay que averiguar siempre la ingesta de medicación no prescripta por médicos, terapias alternativas, hierbas, suplementos dietarios etc, ya que muchos de ellos pueden causar gastritis o tener efectos neurotóxicos que podrían dar estos síntomas. De la medicación que toma, las estatinas estan asociadas a leve aumento del nivel de transaminasas pero raramente inducen hepatitis sintomática. La paciente debe ser interrogada específicamente sobre el uso de aspirina y antiinflamatorios no esteroides, que pueden tener toxicidad gástrica, y acetaminofen (paracetamol) en vista de su toxicidad hepática. El status posmenopáusico de la paciente, su terapia hormonal de reemplazo durante un año y la enfermedad coronaria prematura en un hermano aumentan la probabilidad de evento isquémico agudo.
En el examen físico, la paciente tenía una frecuencia cardiaca de 36 latidos por minuto, con un ritmo regular y una tensión arterial acostada de 110/60 mmHg. Cuando se sentaba, su frecuencia cardiaca se iba a 38 por minuto y su TA caía a 90/50 mmHg. Estaba afebril, y su saturación de O2 era de 98% mientras respiraba aire ambiente. Tenía dolor leve en cuadrante superior derecho del abdomen sin rebote ni reacción peritoneal. El examen cardiaco no reveló soplos, galope ni frote pericárdico. Los pulmones estaban claros a la auscultación. Sus extremidades tenían temperatura normal, los pulsos normales y no había edema. No había trastornos dela memoria ni anormalidades neurológicas.

Con la historia de vómitos y ortostatismo, es sorprendente que la paciente no tenga taquicardia. Quizá, puede tener una enfermedad gastrointestinal con exagerada respuesta vagal. Sin embargo sería una causa inusual de bradicardia persistente. Habría que buscar defectos de conducción que la predispongan a una respuesta vagal exagerada. Aunque la paciente realiza actividad física regular, es muy improbable que la cantidad de ejercicio que ella reporta pueda llevarla a ese grado de bradicardia. El hipotiroidismo puede causar bradicardia sinusal, pero aún con aumento del tono vagal su frecuencia cardiaca es extremadamente baja. Es posible que tenga un síndrome del nódulo sinusal, aunque es demasiado joven para este trastorno.
La paciente puede tener una miocardiopatía infiltrativa con defectos de conducción, tal como enfermedad de Lyme, sarcoidosis, o amiloidosis. Una enfermedad cardiaca congénita no diagnosticada previamente o distrofia muscular con bloqueo, podrían presentarse a esta edad.
Sin embargo la mayor preocupación todavía debiera ser un síndrome coronario agudo, particularmente infarto de cara inferior con bloqueo cardiaco. Si no hay una respuesta vagal exagerada o isquemia activa, la ingestión de drogas (tales como beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos, o digoxina) u otro tóxico que cause bradicardia necesita ser considerado, aunque la paciente no reporta ingesta de ninguna sustancia ni droga mas allá de las mencionadas. En este momento se impone realizar un electrocardiograma, colocar un acceso venoso, darle una aspirina y llamar a la ambulancia para trasladarla al hospital.
La paciente fue transferida al departamento de emergencias. A su arribo ella continuaba con una TA de 100/50 mmHg. Un electrocardiograma reveló marcada bradicardia sinusal a una frecuencia de 36 latidos por minuto sin anormalidades del ST-T (Figura 1). Su creatin kinasa inicial fue de 247U/L (normal 27 a 218) con una fracción MB de 5,8 ng por mililitro (normal 0,0 a 5,0); la troponina fue de 0,0 ng/ml. El nivel de potasio sérico fue de 5,2 meq/l, y el magnesio de 1,6 mg/dl; otros electrolitos eran normales, así como el análisis completo de sangre. La urea era de 12 mg/dl, y la creatinina de 0,9 mg/dl. El nivel de calcio fue de 8,6 mg/dl con un nivel de albúmina normal. Los resultados de los tests de función hepática, así como la amilasa y lipasa sérica. El screening toxicológico en suero y orina fue llevado a cabo. Los hallazgos de la Rx de tórax y la ecografía de abdomen fueron normales. La paciente fue admitida al hospital.

El ECG muestra una profunda bradicardia sinusal, depresión difusa del segmento ST y presencia de onda U. No hay ondas Q que sugieran infarto de miocardio y hay una progresión de onda R a nivel de las derivaciones precordiales.
La naturaleza difusa de la depresión del segmento ST sugiere alguna droga o disbalance electrolítico mas que isquemia. También la medida de las enzimas cardiacas obtenidas 12 a 14 horas después del inicio de los síntomas de la paciente es tranquilizadora. Debido a que la paciente está sintomática aún, la realización de ECG seriados, medición de niveles de enzimas cardiacas y monitoreo cardiaco es todavía apropiado, aunque la atención debe estar principalmente en buscar otras causas no isquémicas.
Llama la atención que el potasio sérico está ligeramente elevado en el contexto de vómitos y función renal normal. Sin embargo, la presencia de onda U sugiere, o que el potasio está elevado o el valor inicial de laboratorio fue un error. La onda U puede ser causada también por efecto tóxico de alguna medicación (por ej quinidina) La bradicardia sinusal con depresión del ST de aspecto cóncavo, aumenta las sospechas de efecto tóxico de la digoxina, sin embargo, otras drogas pueden tener ese efecto también.
La paciente continuó teniendo una frecuencia cardiaca de 30 con náuseas y ocasionales vómitos. Se le administró 0,5 mg de atropina intravenosa, que fue seguida de un rápido incremento de la frecuencia cardiaca a 70 latidos por minuto. Detalles adicionales de la historia confirmaron que ella no había tomado ninguna medicación inusual, su médico había repetido las recetas y las píldoras tenían las mismas características de siempre. Reportó no haber viajado recientemente, haber acampado o haber sido mordido por garrapatas. Dijo haber consumido una ensalada con hojas de dandelion de su pequeño jardín-huerta dos días antes de su internación y otra vez el día anterior a la misma.

Con esta información adicional, la ingestión de un tóxico parece más probable. Comer hojas de dandelion es relativamente seguro, especialmente cuando se come como parte de una ensalada. Los dos efectos colaterales mas comunmente reportados con la ingesta de dandelion es aumento de la diuresis y elevación en el nivel de glucosa sanguínea.
Que otra cosa puede la paciente haber consumido o haber estado expuesta y que explique su cuadro clínico? Sus náuseas, discomfort abdominal, y bradicardia pueden indicar envenenamiento por organofosforados. Sin embargo, el inicio de los síntomas de excesiva actividad de acetilcolina puede ocurrir dentro de las 12 horas, mientras que esta pacientecomenzó después de un día después de comer su primera ensalada. Tampoco tiene los síntomas clásicos de la intoxicación por organofosforados, tales como cefalea, calambres abdominales, diarrea, visión borrosa con pupilas pequeñas, sudoración y salivación excesivas.
Debido a que la bradicardia respondió a una pequeña dosis de atropina, no hay indicación urgente para colocación de marcapso transitorio. Si las condiciones hemodinámicas se afectaran y progresara a bloqueo cardiaco, o no tuviera respuesta a la atropina, entonces sería candidata a la colocación de un marcapaso.
La bradicardia y los cambios electrocardiograficos inespecíficos persistieron por dos días después de la internación La noche del segundo día tuvo un episodio sincopal con una pausa de 5 segundos en la telemetría despues del esfuerzo evacuatorio (Figura 2). La medida seriada de las enzimas cardiacas siguieron siendo normales. Repetidos dosages de niveles de potasio y magnesio fueron normales. El screening toxicológico fue negativo. El nivel de tirotrofina fue normal, y el test serológico para enfermedad de Lyme fue negativo. Un ecocardiograma mostró tamaño ventricular derecho e izquierdo normales sin anomalías de la motilidad parietal y con válvulas estructuralmente normales. Un estudio de perfusión cardiaco con stress de ejercicio no reveló isquemia

Cual es el diagnóstico?

Aunque la paciente dijo no haber tomado digoxina, los persistentes cambios electrocardiográficos, y la ausencia de causa clara de su condición se ordenó un test de digoxina el tercer día de hospitalización, el cual mostró un nivel de 1,3 ng/ml.

Porque la paciente tiene digoxina en suero? Las posibilidades incluyen el uso subrepticio de digital por la paciente, envenenamiento intencional provocado por otra persona con fines homicidas, o la ingestión accidental de glucósidos por el consumo de plantas que contienen el compuesto. Otras posibilidades incluyen, error de laboratorio y resultados falsos positivos debido a la presencia de factores inmunorreactivos como se han descripto por ejemplo en pacientes con enfermedad hepática o en aquellos que toman antialdosterónicos tales como espironolactona. Sin embargo, los síntomas y síntomas son consistentes con toxicidad digoxínica, y argumentan fuertemente contra un resultado falso positivo.
Dado la marcada bradicardia y cambios los electrocardiográficos, con una concentración de digoxina sérica de solo 1,3 ng/ml y función renal normal, debieran investigarse otros orígenes de los glucósidos, incluyendo plantas así como hierbas medicinales.
La paciente y su pareja reafirmaron que no había tomado digoxina. Sin embargo, la pareja de la paciente reportó que tenía foxglove plantado en su jardín. La paciente describió que había tomado hojas de dandelion para su ensalada, y además dijo que estas hojas estaban muy cerca de donde crecía la planta de foxglove. El nivel de digitoxina, medido en el tercer día de hospital fue de 43 ng/ml (rango terapéutico 10 a 32)

La digitoxina es el principal agente activo en las hojas de foxglove. Por lo tanto, el nivel de digitoxina es consistente con la reciente ingestión de foxglove. La digitoxina difiere de la digoxina en que la digitoxina tiene mucha mayor absorción absorción gastrointestinal, tiene una mayor vida media (4 a 6 hs en vez de 2), está más unida a proteínas, y es eliminada mucho menos por riñón y metabolizada preferntemente en hígado. Debido a los efectos de la digitoxina persiten mucho más que la digoxina, la paciente debe ser monitoreada en el hospital hasta que la bradicardia se resuelva.
Debe la paciente ser tratada con anticuerpos Fab específicos para digoxina? La indicación generalmente aceptada para esta medicación es la persistente hiperpotasemia, arritmias ventriculares o supraventriculares que pongan en peligro la vida de la paciente, bradicardia hemodinámicamente significativa, bloqueo cardiaco de alto grado que no responde a la atropina y paro cardiaco.
Las náuseas y mareos comenzaron a mejorar, pero la frecuencia cardiaca permaneció baja, a un promedio de 40 latidos por minuto. Hacia el 7º día de internación la frecuencia cardiaca aumentó por encima de 40. La pareja de la paciente trajo una hoja de foxglove al hospital , y la paciente inmediatamente reconoció que era la hoja de la planta que había comido. El análisis de la planta confirmó la presencia de digitoxina. La paciente estuvo perfectamente bien y en condiciones de volver a su casa hacia el 9º día de internación.

Commentario:La toxicidad accidental por digital asociada con el consumo de plantas que contienen glucósidos cardiacos es rara. (1) Aunque foxglove es una planta indígena que crece a temperaturas templadas, pocas personas la consumen debido a su sabor amargo. (2) La exposición es más común en niños menores de 6 años que en adultos. (1). La ingestión puede también ocurrir por consumo de tagua contaminada que transcurre por tierras donde crecen estas plantas, por preparaciones de hierbas preparadas en forma casera y de jardines hogareños, como ocurrió en este caso.
La toxicidad debido al consumo de hojas la planta de foxglove (Digitalis purpurea) produce hallazgos clínicos similares a los asociados con sobredosis de digoxina. Aunque algúnos pacientes pueden presentarse con efectos colaterales típicos, tales como los gastrointestinales (náuseas, vómitos, anorexia o diarrea), otros pueden tener efectos sobre el sistema nervioso (fatiga, confusión, insomnio o psicosis), efectos visuales (ver halos amarillos, visión borrosa, visión doble, o fotofobia), y efectos cardiacaos (palpitaciones, mareos, o dolor torácico). Tales diversas manifestaciones pueden llevar al clínico a confundir y al retraso en arribar al diagnóstico como ocurrió en esta paciente. Debe considerarse además que los síntomas asociados a toxicidad digitálica no se corresponden necesariamente con la concentración sérica de digoxina, y que hay personas que pueden tener síntomas tóxicos a niveles considerados normales o terapéuticos. (2)
En general, los glucósidos cardiacos derivados de plantas tienen propiedades que afectan al miocardio de una manera similar a la digoxina. Los glucósidos cardiacos mejoran el inotropismo cardiaco por inhibición de la Na/K-ATPasa y aumentando finalmente el calcio intracelular dentro de los cardiomiocitos. (3-4) Además, los glucósidos cardiacos promueven la actividad parasimpática, disminuyendo la frecuencia cardiaca en reposo o la respuesta ventricular a la taquicardia supraventricular. El episodio sincopal de la paciente probablemente ocurrió debido a su mayor tono vagal asociado al esfuerzo evacuatorio que en un momento por la maniobra de Valsalva puede disminuir el retorno venoso a cavidades derechas.
Además de foxglove (Figura 3), varias otras plantas así como hierbas pueden contener glucósidos cardiacos que pueden ser detectados por radioinmunoensayo para digoxina o digitoxina (como en este caso), wooly foxglove (D lanata), oleander ornamental (Nerium olander) lila del valle (Convallaria majalis) y ouabaina (Strofantus gratus) etc. (2) Otro origen de los glucósidos cardiacos son los venenos extraidos de las glándulas de la piel de ciertas especies de sapos (Bufo marinum y B alvarius). Estos compuestos son usados como afrodisíacos en medicaciones chinas (por ej chan su) (5-6) La ingestión puede causar síntomas y hallazgos clínicos similares a la intoxicación digitálica, y se han reportado muertes. (6)
Los pacientes con toxicidad cardiaca por glucósidos derivados de plantas o hierbas así como aquellos con toxicidad derivada de productos farmacéuticos pueden ser tratados inicialmente con carbón activado. Si la toxicidad pone en riesgo la vida, la administración de anticuerpos específicos anti fragmento Fab de la digoxina debe ser considerada para la rápida reversión de las complicaciones cardiacas. Debido al gran volumen de distribución de los glucósidos cardiacos, la diálisis es inefectiva para tratar este tipo de toxicidad digitálica. (2) La consulta temprana con sevicio de toxicología o centros de control de venenos puede ayudar al clínico a identificar el origen toxico y guiar el tratamiento.
Pudo en este caso haberse hecho antes el diagnóstico en este caso? Varias pistas diagnósticas no fueron reconocidas inicialmente. El nivel de potasio estaba elevado, cosa inusual en un contexto de náuseas y vómitos. Además, la combinación de bradicardia persistente otros elementos elctrocardiográficos debieron despertar la sospecha de intoxicación digitálica. Si el diagnóstico se hubiese establecido antes se podría haber tratado el cuadro con anticuerpos específicos dirigidos contra el fragmento Fab. En contraste a la toxicidad digitálica por formas farmacéuticas de la droga, en las que la utilidad de los anticuerpos contra la porción Fab está ampliamente demostrada, hay menos experiencia con esta medicación para los casos en que la toxicidad obedece a la ingestión de hierbas o plantas. Sin embargo, estos tratamientos Fab no tienen contraindicaciones y podrían haber acortado el tiempo de internación.

Fuente de información:
From the Department of Medicine, Harvard Vanguard Medical Associates and Brigham and Women's Hospital (L.S.N., H.E.L.); and the Division of Cardiovascular Medicine, Brigham and Women's Hospital (M.W.F.) — both in Boston.
Address reprint requests to Dr. Newman at Brigham and Women's Hospital, 75 Francis St., Boston, MA 02115, or atlnewman1@partners.org
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ReferencesWatson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, et al. 2002 Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2002;21:353-421. 
Hoffman BF, Bigger TJ. Digitalis and allied cardiac glycosides. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P, eds. Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 8th ed. New York: Pergamon Press, 1990:814-39.
Smith TW, Haber E. Digitalis. N Engl J Med 1973;289:1125-1129. [Medline]
Hauptman PJ, Kelly RA. Digitalis. Circulation 1999;99:1265-1270. [Free Full Text]
Kwan T, Paiusco AD, Kohl L. Digitalis toxicity caused by toad venom. Chest 1992;102:949-950. [Free Full Text]
Gowda RM, Cohen RA, Khan IA. Toad venom poisoning: resemblance to digoxin toxicity and therapeutic implications. Heart 2003;89:e14-e14. [Free Full Text]
Kelly RA, Smith TW. Recognition and management of digitalis toxicity. Am J Cardiol 1992;69:108G-118G. [Medline]
Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr, Haber E, Smith TW. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study. Circulation 1990;81:1744-1752. [Free Full Text]
Rich SA, Libera JM, Locke RJ. Treatment of foxglove extract poisoning with digoxin-specific Fab fragments. Ann Emerg Med 1993;22:1904-1907. [CrossRef][ISI][Medline]
Thierry S, Blot F, Lacherade J-C, Lefort Y, Franzon P, Brun-Buisson C. Poisoning with foxglove extract: favorable evolution without Fab fragments. Intensive Care Med 2000;26:1586-1586. [Medline]